《病歷書(shū)寫規(guī)范》 住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（總分100分）

項(xiàng)目要求標(biāo)準(zhǔn)分扣分標(biāo)準(zhǔn)眉欄首頁(yè)有項(xiàng)必填
病歷眉欄各項(xiàng)齊全
病歷在24小時(shí)內(nèi)完成（要求注明幾時(shí)幾分）6漏填一項(xiàng)扣0．2分
漏填一項(xiàng)扣0．2分
超過(guò)24小時(shí)完成扣4分，未注明幾時(shí)幾分扣1分主
訴簡(jiǎn)潔明了，不超過(guò)20字
完整：癥狀+（部位）+時(shí)間
能產(chǎn)生第一診斷　 癥狀不用診斷名詞8冗長(zhǎng)，超過(guò)20字扣2分
不完整，缺一部分扣4分
不能產(chǎn)生第一診斷扣4分
以診斷代主訴扣4分（確無(wú)癥狀例外）病
史應(yīng)與主訴緊密結(jié)合
有必要的鑒別診斷資料
反映主要病癥的發(fā)展變化過(guò)程
簡(jiǎn)要記述入院前的診療過(guò)程
重點(diǎn)突出、層次清楚、概念明確
過(guò)去史、系統(tǒng)回顧，個(gè)人史，婚姻、月經(jīng)、生育史，家族史齊全。傳染病應(yīng)有流行病史15與主訴不緊密結(jié)合扣3分
沒(méi)有必要的鑒別診斷資料扣2分
不能反映主要病癥及其發(fā)展變化過(guò)程扣5分
現(xiàn)病史只羅列過(guò)去的治療或檢查過(guò)程扣3分
病史敘述混亂、顛倒、層次不清扣3分
缺一項(xiàng)扣2分，記錄過(guò)簡(jiǎn)每項(xiàng)扣1分體
檢生命體征四項(xiàng)齊全
一般情況檢查齊全
各系統(tǒng)檢查齊全
有專科或重點(diǎn)檢查10缺一項(xiàng)扣0．5分
缺一項(xiàng)扣0．1分
遺漏一個(gè)系統(tǒng)檢查或遺漏一般陽(yáng)性體征扣1分
遺漏?？苹蛑攸c(diǎn)檢查、遺漏與診斷有關(guān)的陽(yáng)性體征扣3分病
程
錄首次病程錄按時(shí)完成（時(shí)間記至?xí)r分），重點(diǎn)記錄主要臨床癥狀和體征，初步診斷和診斷依據(jù)，以及初步診療計(jì)劃
能反映“三級(jí)查房”的情況
疑難危重病倒有討論記錄和上級(jí)醫(yī)師查房分析意見(jiàn)
病危病人隨時(shí)記，重病人每天記，一般病人1～3天記一次，慢性病人最長(zhǎng)5天記錄一次；手術(shù)病人有術(shù)后記錄，術(shù)后連續(xù)記3天
住院1～2個(gè)月有病情階段小結(jié)
能反映治療方案的變更及療效的確定
15無(wú)首次病程錄扣6分，未按時(shí)完成扣2分，未注明時(shí)分扣1分，遺漏主要臨床癥狀和體征，初步診斷和診斷依據(jù)，以及初步診療計(jì)劃各扣2分
不能反映“三級(jí)查房”的情況扣4分
疑難危重病例無(wú)討論記錄或上級(jí)醫(yī)師查房分析意見(jiàn)扣4分
不按規(guī)定和要求記，缺記一次扣1分，手術(shù)病人無(wú)術(shù)后記錄扣3分，術(shù)后未連續(xù)記3天每次扣1分（扣至10分為止）
無(wú)病情階段小結(jié)扣2分
治療方案的變更及療效的制定無(wú)記錄扣3分診
斷確切，依據(jù)充分、合理，主次排列有序，診斷名稱規(guī)范
應(yīng)有的檢驗(yàn)及特殊檢查齊全10診斷不確切、依據(jù)不充分或不合理扣5分，主次排列顛倒扣2分，診斷名稱不規(guī)范扣1分
非技術(shù)條件原因延誤診斷扣5分治
療合理、正確、及時(shí)10治療方案不合理、不正確、不及時(shí)各扣5分其
他
記
錄在院病歷及死亡病案內(nèi)應(yīng)附有門診病歷。應(yīng)有的各項(xiàng)記錄齊全：
①輪轉(zhuǎn)交、接班記錄
②轉(zhuǎn)科、接收記錄
③會(huì)診記錄
④特殊治療（高壓氧、人工腎、碎石等）記錄
⑤出院錄
⑥死亡病倒討論記錄（一般死亡病倒1周內(nèi)討論，有病理檢查或尸檢的，2周內(nèi)討論）
⑦特殊手術(shù)的術(shù)前討論記錄
⑧術(shù)前小結(jié)8無(wú)門診病歷扣3分

無(wú)交、接班記錄各扣3分
無(wú)轉(zhuǎn)科、接收記錄各扣3分
無(wú)會(huì)診記錄扣3分
無(wú)特殊治療記錄扣3分
出院病員無(wú)出院錄扣5分
無(wú)死亡病倒討論記錄扣5分，未按時(shí)完成扣3分
無(wú)術(shù)前討論記錄扣5分 無(wú)術(shù)前小結(jié)扣5分其
他
要
求書(shū)寫整潔、語(yǔ)句通順、語(yǔ)法正確，簡(jiǎn)化字以《簡(jiǎn)化字總表》為準(zhǔn)

度量衡單位采用法定計(jì)量單位
上級(jí)醫(yī)師修改病歷用紅筆
書(shū)寫各種記錄均應(yīng)簽全名

各種報(bào)告單在專用紙上粘貼整齊、清潔
病歷按規(guī)定順序排列8字跡潦草、錯(cuò)別字、涂改、污損、出格、跨行、補(bǔ)貼5處以內(nèi)扣1分，5處以上扣3分，語(yǔ)句不通每處扣1分、關(guān)鍵字錯(cuò)誤（如左右相錯(cuò)）每處扣2分
未采用法定計(jì)量單位，每處扣0．2分
應(yīng)改病歷未修改扣5分，不用紅筆扣2分
書(shū)寫各種記錄未簽名或無(wú)法辨認(rèn)每處扣1分
粘貼不整潔扣2分，未用專用紙扣1分，漏貼重要報(bào)告扣2分
發(fā)現(xiàn)顛倒一處扣0．5分護(hù)
理
文
件眉欄有項(xiàng)必填
按規(guī)定用筆，按規(guī)定要求書(shū)寫或繪制，點(diǎn)線整齊
藥物過(guò)敏試驗(yàn)有記錄，有轉(zhuǎn)錄
及時(shí)整理醫(yī)囑（只允許續(xù)一頁(yè)）
應(yīng)有護(hù)理常規(guī)、護(hù)理等級(jí)和治療飲食
臨床護(hù)理記錄單應(yīng)記錄完整、及時(shí)，并能反映病情變化及治療效果，有簽名10漏填一項(xiàng)扣0．2分
不按規(guī)定用筆扣1分，未按規(guī)定要求書(shū)寫或繪制扣1分，點(diǎn)線不整齊每處扣0．1分
無(wú)藥物過(guò)敏試驗(yàn)記錄扣2分，未轉(zhuǎn)錄每頁(yè)扣0．2分
未及時(shí)整理醫(yī)囑，多續(xù)一頁(yè)扣0．5分
無(wú)護(hù)理常規(guī)、護(hù)理等級(jí)和治療飲食各扣1分
記錄不完整、不及時(shí)各扣1分，不能反映病情變化及治療效果扣2分，無(wú)簽名每處扣0．5分．

住院病因評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：

（1）85分以上為甲級(jí)病歷，70～84分為乙級(jí)病歷，70分以下為丙級(jí)病歷。

（2）有下列情況之一，即為丙級(jí)病歷：①無(wú)病程記錄。②手術(shù)病員病歷，無(wú)手術(shù)記錄或麻醉記錄（局麻應(yīng)在手術(shù)記錄中注明）。③死亡病人病歷無(wú)死亡記錄。④因病歷記載有誤而導(dǎo)致嚴(yán)重醫(yī)療差錯(cuò)。

（3）各項(xiàng)扣分以扣完該項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)分為止，不實(shí)行倒扣。