《中醫(yī)疾病預(yù)測(cè)》 第二節(jié)　真心痛（冠心病）先兆

真心痛根本的問(wèn)題在于痰瘀阻塞導(dǎo)致心臟供血不良，其先兆癥不僅來(lái)自于心臟本身，更易首先披露于心外，因?yàn)樾耐饨M織對(duì)缺氧缺血更為敏感，故許多真心痛的發(fā)生，卻并無(wú)心臟本身疼痛的預(yù)兆。因此，真心痛的信號(hào)，并非只限于心內(nèi)……

真心痛包括冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病，心絞痛及心肌梗塞等疾病。真心痛在《內(nèi)經(jīng)》又稱為“厥心痛”和“卒心痛”，《靈樞·厥病》篇還把厥心痛具體分為腎心痛、肺心痛、胃心痛，肝心痛和脾心痛等?！督饏T要略》則稱為胸痹。真心痛的發(fā)病率相當(dāng)高，對(duì)人類的危害極大，故掌握其先兆規(guī)律，爭(zhēng)取早期診斷和早期治療具有十分重要的意義。

真心痛的根本病源為痰濁阻絡(luò)和寒凝血瘀，其機(jī)制皆為脈絡(luò)受損、血行受阻，造成心臟本身缺氧失榮，輕則隱隱作痛，重則“手足青至節(jié)”或“色蒼蒼如死狀，終日不得太息”，疼痛程度可有“痛如以錐針刺其心”或“心痛徹背、背痛徹心”等。正如《靈樞·厥病》篇所述：“厥心痛與背相控、善瘛，如從后觸其心，傴僂者……腹脹胸滿、心尤痛甚……痛如以錐針刺其心……色蒼蒼如死狀，終日不得太息……真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”。

真心痛的根源，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為因于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化為動(dòng)脈粥樣硬化中最常見(jiàn)、發(fā)生率最高、危害最大的病變。

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，屬中醫(yī)真心痛。本病是由于心臟冠狀動(dòng)脈硬化，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧引起的心臟病，主要因?yàn)楣跔钛墀d攣及管腔變硬、狹窄的緣故。本病多發(fā)生在40歲以上的中老年人，但實(shí)際上從青年時(shí)期即已經(jīng)開(kāi)始了動(dòng)脈硬化，男性多于女性，且大多有高血壓、高膽固醇癥及糖尿病史。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病包括冠心病、心絞痛、心肌梗塞，茲分別論述如下：

一、冠心病先兆

冠心病無(wú)論顯露的或是隱匿的，都必然有一定的潛證，潛證是冠心病產(chǎn)生的土壤，如能早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)糾正，則有阻斷冠心病發(fā)展的作用，冠心病先兆潛證表現(xiàn)形式不一，大約有以下三型：

（一）痰熱型先兆潛證

此型先兆證表現(xiàn)為形體肥胖垂腴，并多突出在腹部，面部油光紅潤(rùn)，痰多，口粘，煩悶發(fā)熱。舌苔黃膩，脈象滑數(shù)，過(guò)勞即感胸悶氣粗，心前區(qū)不適。實(shí)驗(yàn)室檢查為高血脂，多有家族史。其冠狀血管已開(kāi)始狹阻，產(chǎn)生機(jī)制為痰濁阻絡(luò)，心臟慢性失養(yǎng)失榮，表現(xiàn)特點(diǎn)為不能耐勞，稍累即胸憋氣短。

阻截治則以化痰降濁為主。目前多采用黃連溫膽湯：黃連、枳實(shí)、竹茹、茯苓、法半夏、陳皮、甘草加山楂、澤瀉、荷葉。

（二）陰虛肝旺型先兆潛證

該型先兆證表現(xiàn)為形體干瘦，心煩易怒，失眠夢(mèng)多，手足心熱，午后升火，頭暈腰酸，舌質(zhì)紅少苔，脈細(xì)數(shù)，遇情緒激動(dòng)則感左胸隱隱作痛，多伴有高血壓、高血脂。產(chǎn)生機(jī)制為肝腎陰虛水不涵木，致肝陽(yáng)上亢肝風(fēng)內(nèi)伏，并由于腎陰虛、虛火灼津煎熬成痰，而致心脈閉阻。其特點(diǎn)為頭暈脹，情緒不穩(wěn)定，易受激惹而出現(xiàn)左胸隱痛。

阻截治則舒肝解郁，滋腎育陰兼以豁痰。目前采用張錫純建瓴湯加味：生懷山藥、懷牛膝、生赭石、生龍骨、生牡蠣、生地黃、生杭芍、柏子仁。

（三）氣滯血瘀型先兆潛證

此證型表現(xiàn)為面色偏滯，目圈發(fā)暗，乏力氣短，偶覺(jué)胸悶及隱隱刺痛，舌偏紫暗或有瘀斑，脈多沉澀。病機(jī)為氣虛運(yùn)行無(wú)力致血行瘀滯，或感受寒邪，寒凝氣滯，血脈凝泣而瘀阻脈絡(luò)。其特點(diǎn)為易受氣候影響，遇冷則胸痛發(fā)作。

阻截治則以溫經(jīng)益氣化瘀為原則，輔以溫經(jīng)散寒，常用《醫(yī)林改錯(cuò)》血府逐瘀湯：桃仁、紅花、當(dāng)歸、生地黃、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、柴胡、枳殼、甘草，偏寒者，酌加桂枝溫經(jīng)、散寒、通絡(luò)。

（四）隱性冠心病先兆

隱性冠心病指由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，心臟供血受到一定程度的影響，心肌已有缺血現(xiàn)象，心電圖呈示異常，但尚未出現(xiàn)明顯的臨床癥狀的冠心病，稱為隱性冠心病。其危險(xiǎn)性在于，在潛匿進(jìn)行的背景上，易突然發(fā)生心絞痛或心肌梗塞，也易潛在地演變?yōu)樾募∮不?，而發(fā)生猝死。此外，冠心病在沒(méi)有發(fā)生心絞痛或心肌梗塞的時(shí)期，也可稱為隱性冠心病。隱性冠心病由于痛閾的個(gè)體差異，血管徑大小的懸殊，心肌肥厚程度的不同，以及勞動(dòng)強(qiáng)度不一，因此可以無(wú)明顯的臨床表現(xiàn)，但時(shí)隱時(shí)現(xiàn)的信號(hào)卻依然可見(jiàn)。如臨通風(fēng)不良之地，易感氣悶，惡心，或出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性癥狀，如心源性牙痛、心源性胃痛，因胃和心經(jīng)絡(luò)相通、經(jīng)氣相貫，如《素問(wèn)·脈解篇》說(shuō)：“陽(yáng)明絡(luò)屬心”，心病可以及胃，胃病可以及心，如《金匱要略》胸痹心痛短氣篇，即為心胃互病的精粹論述。臨床上不少冠心病即以胃脘不適為前癥，說(shuō)明冠心病的先兆表現(xiàn)形式是多種多樣的，尤其隱性冠心病的表現(xiàn)形式更是變幻莫測(cè)。盡管如此，各種復(fù)雜、隱蔽的冠心病，其先兆表現(xiàn)仍然是可以捕捉的。

二、心絞痛先兆

心絞痛是由于冠狀動(dòng)脈供血不足引起的心肌缺氧缺血所致的癥狀。主要表現(xiàn)為胸骨后疼痛，胸部縮窄感，胸悶，氣短，心悸等，疼痛一般在15分鐘內(nèi)可以自行緩解。與心肌梗塞的區(qū)別是，心絞痛為一過(guò)性供血不足，所導(dǎo)致的心肌缺氧缺血只是暫時(shí)的，休息及服用亞硝酸酯制劑可以迅速緩解，而心肌梗塞則是心臟因冠狀動(dòng)脈閉塞，使部分心肌發(fā)生嚴(yán)重的、持久性缺血而發(fā)生壞死。因此，臨床癥狀為持續(xù)性的胸骨后疼痛，并易出現(xiàn)心源性休克（暈厥、面色蒼白、手足冰冷，出冷汗、血壓下降、脈微欲絕），發(fā)熱，患者有瀕死恐覺(jué)，休息及服用亞硝酸酯制劑不能緩解。勞累、情緒激動(dòng)、氣候（寒冷）、飽食等常為誘發(fā)因素。發(fā)熱、手術(shù)、疾病，如休克、貧血、心律失常（心動(dòng)過(guò)緩或過(guò)速）等，皆可誘發(fā)心絞痛及心肌梗塞，心絞痛頻繁發(fā)作往往是心肌梗塞的信號(hào)。

報(bào)標(biāo)癥

（1）一過(guò)性胸悶、氣塞常為冠心病及心絞痛的早期先兆，常出現(xiàn)于過(guò)勞、情緒激動(dòng)及受寒等情況。

（2）一過(guò)性舌麻、吞咽發(fā)緊，因“舌為心之苗”，“手少陰之脈……上挾咽”（《靈樞·經(jīng)脈》）。

（3）于熟睡或夢(mèng)中突然驚醒，憋氣，并很快消失。

（4）心前期隱隱作痛，于勞累及精神刺激、饑餓等情況時(shí)加重。

（5）氣壓改變及空氣不流通的環(huán)境，即感胸悶，氣短。

三、心肌梗塞先兆

冠心病、心肌梗塞，在中醫(yī)屬胸痹及心痛的范圍，《內(nèi)經(jīng)》及《金匱要略》都有許多記載。如《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》曰：“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩甲間痛，兩臂內(nèi)痛”，《靈樞·厥病》曰：“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死?！睂?duì)心絞痛的發(fā)作特點(diǎn)，《靈樞·厥病》作了典型的描述，如《靈樞·厥病》曰：“厥心痛，與背相控，善瘛，如從后觸其心，傴僂者……腹脹胸滿，心尤痛甚……痛如以錐針刺其心，心痛甚……色蒼蒼如死狀，終日不得太息……臥若徒居，心痛間，動(dòng)作痛益甚，色不變”。此外，《金匱要略·胸痹心痛短氣病》曰：“胸痹不得臥，心痛徹背者，栝蔞薤白半夏湯主之?！碧岢隽颂禎嵝托乇缘陌l(fā)作征兆及治方。而“夫脈當(dāng)取太過(guò)不及，陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽(yáng)虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也?！眲t提出了上焦心陽(yáng)虛與冠心病發(fā)生的關(guān)系。以后歷代諸家也多有論述，然對(duì)其病機(jī)也都不除外痰、瘀、寒、火四大因素，如《諸病源候論》曰：“心痛者，風(fēng)冷邪氣乘于心也，其痛發(fā)有死者”，《辨證錄·心痛門》曰：“夫真心痛原有兩證，一寒邪犯心，一火邪犯也”。其火主要是指五志所化之火，正如《雜病源流犀燭·心病源流》所言：“心痛之不同如此，總之七情之由作心痛”。其他《古今醫(yī)鑒》曰：“心脾痛者，也有頑痰死血”。強(qiáng)調(diào)了心痛與痰瘀的關(guān)系。另外，對(duì)于心肌硬化，《內(nèi)經(jīng)》也作了論述，如《靈樞·經(jīng)脈》曰：“手少陰氣絕則脈不通，脈不通則血不流，血不流則毛色不澤，故其面黑如漆柴者，血先死”。以上說(shuō)明祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)心肌梗塞、心肌硬化的發(fā)作先兆、征兆及危象，都有精辟而形象的論述。也說(shuō)明冠心病的先兆證規(guī)律是客觀存在的，并且是可以掌握的。

心肌梗塞報(bào)標(biāo)癥

（1）原來(lái)體力尚可，突然出現(xiàn)勞動(dòng)耐受力低下，稍累即感心慌，氣短、出汗。

（2）原有心絞痛突然程度加重，發(fā)作頻繁，休息或含硝酸甘油不能緩解，疼痛加劇，時(shí)間延長(zhǎng)。

（3）一過(guò)性胸悶、憋氣、胸痛、胸部如有重石沉壓感。

（4）變得易出冷汗，尤其是胸前后背大片出汗（心為汗）。

（5）面色變得蒼白或發(fā)黃（心主血脈其華在面）。

上述先兆預(yù)報(bào)時(shí)間約在一月以內(nèi)，有可能發(fā)生心肌梗塞。此時(shí)如做心電圖可能會(huì)有一過(guò)性Ｓ－Ｔ段抬高呈單向曲線，或者Ｓ－Ｔ段明顯壓低，Ｔ波高聳等，或一過(guò)性血壓下降。此時(shí)期心臟冠狀動(dòng)脈管腔已接近閉塞，但尚未出現(xiàn)心肌梗塞或已有局灶性梗塞。據(jù)報(bào)道，急性心肌梗塞發(fā)病前，20．6～84．6％有先兆表現(xiàn)，稱為梗塞先兆或梗塞前綜合征（《冠心病》谷毓澍、張鴻修主編，1985年再版，天津科技出版社，206頁(yè)）。

此外，尚須提及，心肌梗塞本身就是十分險(xiǎn)惡的疾病，而面黑如柴，則為脈閉心絕的惡訊?！秲?nèi)經(jīng)》已有具體記載，如《靈樞·經(jīng)脈》曰：“手少陰氣絕則脈不通，脈不通則血不流，血不流則髦色不澤，故其面黑如漆柴者，血先死”。故心肌梗塞見(jiàn)面黑必為兇險(xiǎn)之兆，預(yù)后不良，應(yīng)高度警惕。

動(dòng)脈粥樣硬化與肥胖病很有關(guān)系，故特附肥胖病的標(biāo)準(zhǔn)體重計(jì)算方法：

體重超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重20％，即為肥胖病，標(biāo)準(zhǔn)體重（公斤）為身高（厘米）減去105（女姓減100）。例如一個(gè)身高162厘米的人，標(biāo)準(zhǔn)體重應(yīng)為162—105＝57（公斤）。而此人實(shí)際體重為70公斤，70公斤—57公斤＝13公斤，即比標(biāo)準(zhǔn)體重超過(guò)13公斤。超出之?dāng)?shù)是否超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重20％，則把13除以標(biāo)準(zhǔn)體重57（13體重20％以上，故此人應(yīng)為肥胖病。再如身高為165厘米，實(shí)際體重為65公斤，標(biāo)準(zhǔn)體重應(yīng)為165—105＝60，超出標(biāo)準(zhǔn)體重?cái)?shù)為65—60＝5公斤，占標(biāo)準(zhǔn)體重百分比為5（8％），由于沒(méi)有超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重20％，因此，此人不能列為肥胖病。