《中醫(yī)疾病預(yù)測》 第二節(jié)　脈先兆的臨床意義

一、三部九候的疾病預(yù)報意義

三部九候診法通過九候脈象的對比對疾病的輕重預(yù)后有一定的預(yù)報意義。尤其三部脈是否協(xié)調(diào)可以判斷疾病的整體變化，如三部九候不協(xié)調(diào)則提示預(yù)后不良，《素問·三部九候》說：“九候之相應(yīng)也，上下若一，不得相失”“三部九候……上下左右之脈相應(yīng)如參舂者病甚，上下左右相失不可數(shù)者死。中部之候雖獨(dú)調(diào)，與眾臟相失者死。中部之候相減者死?！贝送?，出現(xiàn)病證的脈候愈多，病情愈重，如該篇說：“一候后則病，二候后則病甚，三候后則病危?！比烤藕蛟\法對疾病的定位判斷（分屬臟腑主病）亦頗有價值。由于九候距離分屬臟腑較近，所以臟腑的疾病能較寸口分屬部位反映的更快，這樣有利于疾病的盡早判斷及預(yù)測，如該文說：“察九候獨(dú)小者病，獨(dú)大者病，獨(dú)疾者病，獨(dú)遲者病，獨(dú)熱者病，獨(dú)寒者病，獨(dú)陷下者病?！庇秩缍坑胁】上仍诙T穴出現(xiàn)警兆，比寸口部位出現(xiàn)的要早得多。合谷穴預(yù)報胸中疾患，太溪穴預(yù)報腎疾，皆由于部位距離最短，因此均比寸口脈反映的快，如太陽穴跳動異常是額顱疾病的信號。手少陰神門穴異常搏動可為心疾及早孕的前兆等皆可見一斑。

二、人迎脈候?qū)π募驳念A(yù)報意義

《靈樞·寒熱病》曰：“頸側(cè)之動脈人迎，足陽明也”指出了人迎脈的位置在頸側(cè)。人迎脈距心的位置比寸口脈近得多，而且血脈暴露充分又處于頸側(cè)柔軟處，心主血脈，因此，人迎是除虛里穴之外對心病反映最直接和最快的穴位。筆者臨床觀察發(fā)現(xiàn)人迎應(yīng)為候心病之首選部位，因該處有較虛里暴露而且方便的優(yōu)點(diǎn)，故有利于觀察疾病。人迎位于頸側(cè)結(jié)喉之旁，大脈動應(yīng)手之處，為足陽明胃經(jīng)之腧穴，內(nèi)應(yīng)頸總動脈。人迎穴除有足陽明胃經(jīng)直接通過外，附近有眾多經(jīng)脈行至。如手太陰肺經(jīng)，手陽明大腸經(jīng)，足太陰脾經(jīng)，手少陰心經(jīng)，手太陽小腸經(jīng)，足少陰腎經(jīng)，足少陽膽經(jīng)，足厥陰肝經(jīng)，任脈，沖脈，陰蹺脈，陽蹺脈等，故人迎可以言之為諸多經(jīng)氣匯聚之處。該部經(jīng)絡(luò)縱橫氣血相貫，因此人迎穴應(yīng)是體內(nèi)臟腑經(jīng)絡(luò)變化的重要報標(biāo)尺。臨床觀察注意到人迎搏動數(shù)而無力，多為心氣不足之征，人迎搏動應(yīng)指外革內(nèi)空又為心血虧虛的信號，人迎搏動外露為心氣外泄之兇兆。

此外，《內(nèi)經(jīng)》還記載人迎與趺陽合參，以候胃氣，如《素問·病能論》記載了人迎、趺陽候胃癰之法，其曰：“人病胃脘癰者，診當(dāng)何如？岐伯對曰，診此者，當(dāng)候胃脈，其脈當(dāng)沉細(xì)，沉細(xì)者氣逆，逆者人迎甚盛，甚盛則熱，人迎者，胃脈也，逆而盛，則熱聚于胃口而不行，故胃脘為痛也。”

張仲景《傷寒雜病論》提倡人迎趺陽合參候胃氣，并以人迎趺陽脈測證及判斷預(yù)后，從而對人迎，趺陽脈作了重要的發(fā)展。如張仲景在其《傷寒雜病論·自序》中即強(qiáng)調(diào)提出“人迎、趺陽、三部不參……夫欲視死別生，實(shí)為難矣?！闭f明仲景十分重視人迎趺陽的作用。對趺陽脈候胃及判斷死生方面，仲景指出“浮則胃氣強(qiáng)”（《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)》）“趺陽脈數(shù)……胃中有熱”（《金匱要略·小便不利淋病》）“澀則傷脾”（《金匱要略·嘔吐噦下利》）“微則為氣”（脾胃氣虛）（《金匱要略·水氣病》）“緊則為寒”（《金匱要略·黃疸篇》）。張景岳《類經(jīng)》則提出“氣口候陰，人迎候陽”《素問·六節(jié)臟象論》云：“人迎與寸口俱盛四倍已上為關(guān)格，關(guān)格之脈羸，不能極于天地之精氣，則死矣?！奔匆匀擞?，寸口合參判斷疾病，皆說明人迎脈的重要預(yù)診意義。

三、趺陽脈的預(yù)報意義

趺陽指足背部沖陽穴搏動處，因?yàn)樽惚硠用}，為足陽明胃經(jīng)之原穴。《靈樞·本輸篇》曰：“胃脈過于沖陽”，趺陽是候胃氣衰旺存亡之要穴，實(shí)踐中病重則切此脈以決死生，趺陽之氣不衰則生機(jī)猶存。早在《內(nèi)經(jīng)》即有趺陽脈候病的記載，《傷寒雜病論》進(jìn)行了發(fā)展，張仲景尤其對趺陽脈候脾胃疾病進(jìn)行了闡述。如以趺陽脈判斷消渴病，《金匱要略》消渴篇說到：“趺陽脈浮而數(shù)，浮即為氣，數(shù)即消谷而大堅，氣盛則溲數(shù)，溲數(shù)即堅，堅數(shù)相搏，即為消渴”再如《腹?jié)M寒疝宿食篇》曰：“趺陽脈微弦，法當(dāng)腹?jié)M”即是。

趺陽脈最重要的意義還在于在厥證、危證時對生機(jī)存亡的判斷。因?yàn)轷藐柮}主候胃氣，有胃則生，無胃則死，故生機(jī)的存亡有時當(dāng)有趺陽脈為據(jù)，臨床上寸口無脈而趺陽猶微存者，預(yù)兆生機(jī)尚存，而趺陽脈全無者，則示生機(jī)已竭。

此外，趺陽脈洪大或沉細(xì)皆能預(yù)報陽明胃家實(shí)或虛，無須提及診查陽明胃家，趺陽脈還與舌苔相對應(yīng)，所謂上診舌苔，下驗(yàn)趺陽，二者合參可靠性更強(qiáng)。

值得注意的是，趺陽脈對水氣病猶有預(yù)報意義，對此張仲景早已有了論述，如《金匱要略》水氣篇說：“趺陽脈伏，今反數(shù)，本自有熱，消谷，小便數(shù)，今反不利，此欲作水?！?/p>

四、神門，太溪脈的預(yù)報意義

神門穴為手少陰心經(jīng)的原穴，位于手腕內(nèi)側(cè)，掌后銳骨之端凹陷處，下有尺動脈通過，神門穴對預(yù)報心的疾患有著獨(dú)特的意義。正常，神門穴不應(yīng)有明顯搏動，心臟病人如神門搏動明顯為心氣外越的信號，如搏動明顯而節(jié)律紊亂為心陽欲衰的前兆。先天性心臟病人不但人迎脈可見明顯搏動，神門穴也同樣出現(xiàn)，因此神門穴發(fā)出搏動異常的信號，須與人迎、寸口心部合參。神門穴除須診心疾外，還對婦人胎產(chǎn)孕脈具特殊預(yù)報意義，如《素問·平人氣象論》說：“婦人手少陰脈動甚者，妊子也。”《胎產(chǎn)秘書》曰：“如豆逼指。”近人陳氏報道診察70例妊娠婦女兩手神門脈弱或無的僅五例，而以神門脈神門脈搏動明顯，來診察妊娠，準(zhǔn)確率達(dá)71．4％。

太溪穴對腎具有一定的預(yù)診意義，太溪脈位于足內(nèi)踝后五分凹陷之外，為足少陰腎經(jīng)之原穴，可以預(yù)報少陰腎經(jīng)之病變，此脈的特殊意義在于可候元?dú)?。此脈不衰則元?dú)猹q存，雖危猶可治，張仲景頗為之重視，如《金匱要略》水氣篇：“少陰脈緊而沉，緊則為痛，沉則為水，小便即難?！奔匆蕴}判斷水氣病的變化。

神門脈與太溪脈均為少陰心腎之脈，二者可互候心腎疾病，因此臨證可以互參。

五、脈象對疾病的兇兆意義

脈象能預(yù)報疾病的兇危，早已被中醫(yī)所重視，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已有精辟論述。如指出真藏脈的出現(xiàn)是五臟絕的信號，所謂真藏脈是指全無胃氣之脈，脈無胃氣，即脈象失卻和容沖和之象，變得數(shù)疾，堅搏或滯緩。正常有胃之脈應(yīng)是沖容和緩不徐不疾，并有一定彈性。如《靈樞·終始篇》說：“谷氣來也，徐而和。”《素問·平人氣象論》和《素問·玉機(jī)真藏論》對真臟脈預(yù)報五臟竭有著極為形象的描述。如曰：“死心脈來，前曲后居（脈象牢死）如操帶鉤，曰心死。死肺脈來，如物之浮，如風(fēng)吹毛，曰肺死。死肝脈來，急益勁，如新張弓弦，曰肝死。死脾脈來，銳堅如鳥之喙，如鳥之距，如屋之漏，如水之流，曰脾死。死腎脈來，發(fā)如奪索，辟辟如彈石，曰腎死?！保ā端貑枴て饺藲庀笳摗罚┡R床上，如出現(xiàn)以上脈象皆示預(yù)后不良。《素問·玉機(jī)真臟論》對五臟兇兆脈亦作了形象的論述，在臨床實(shí)踐中頗有指導(dǎo)意義。如曰：“真肝脈至，中外急，如循刀刃責(zé)責(zé)然，如按琴瑟弦。真心脈至，堅而搏，如循薏苡子，累累然。真肺脈至，大而虛，如以毛羽中人膚。真腎脈至，搏而絕，如指彈石辟辟然。真脾脈至，弱而乍數(shù)乍疏”（《素問·玉機(jī)真藏論》）即是。

還須注意，脈率過速是預(yù)后不良的大兇之兆，如《三指禪》說：“沸釜之脈涌如羹，一占此脈旦夕死”即是脈象以緩和為貴，如《三指禪》說：“緩為一身之元?dú)?，有十分之緩，即有十分之生，有分毫之緩，即有分毫之生?！闭f明數(shù)疾之脈預(yù)后不良。此外，數(shù)脈、疾脈在臨床實(shí)踐中提示非熱即虛，尤其在溫?zé)嵝约膊〖靶呐K病中尤顯重要。

代、脈亦為大兇之脈。代者，止也，一代即一止，如《玉函經(jīng)·生死歌訣》曰：“切脈定知死生路，但向止代中取”（普濟(jì)方·諸疾·傷寒門）。代脈為臟絕之兇兆，脈止一下象征一臟絕，脈止二下，預(yù)示兩臟絕，代脈在《內(nèi)經(jīng)》中已有記載，如《靈樞·根結(jié)》曰：“五十動而不一代者，五臟皆受氣；四十動一代者，一臟無氣；三十動一代者，二臟無氣；二十動一代者，三臟無氣；十動一代者，四臟無氣；不滿十動一代者，五臟無氣?！薄峨y經(jīng)·十一難》認(rèn)為五十動而一止，為一臟無氣，“一臟無氣者，腎氣先盡也。”

總之，中止的次數(shù)越多，證明臟竭也越嚴(yán)重。

死脈多預(yù)告疾病危殆，臨床上碰到死脈（或稱七怪脈）應(yīng)提高警惕。死脈在《內(nèi)經(jīng)》里已被高度重視，并作了具體描述。如《素問·平人氣象論》論述五臟死脈是：心死脈為“前曲后居，如操帶鉤”，肺死脈為“如物之浮，如風(fēng)吹毛”，肝死脈為“急益勁，如新張弓弦”脾死脈為“銳堅如鳥之喙，如鳥之距，如屋之漏，如水之流”，腎死脈為“發(fā)如奪索，辟辟如彈石?！薄端貑枴ご笃嬲摗穼λ烂}與臟腑的預(yù)報關(guān)系更有精辟之處，如曰：“脈至如火薪然，是心精之予奪也，草干而死。脈至如散葉，是肝氣予虛也，木葉落而死。脈至如省客，省客者脈塞而鼓，是腎氣予不足也，懸去棗華而死。脈至如丸泥，是胃精予不足也，榆莢落而死。脈至如橫格是膽氣予不足也，禾熟而死……”《醫(yī)宗金鑒》以敗脈歌訣歸納之，如曰：“雀啄連連，止而又作。屋漏水，半時一落。彈石沉弦，按之指搏。乍疏乍密，亂如解索。本息末搖，魚翔相若。蝦游冉冉，忽然一躍，釜沸空浮，絕無根腳。偃刀堅急，循刃責(zé)責(zé)。轉(zhuǎn)豆累累，如循薏仁。麻促細(xì)亂，其脈失神。敗脈十種，自古以聞；急救下藥，必須認(rèn)真?！钡冉允恰！妒泪t(yī)得效方》列怪脈十種包括釜沸脈、魚翔脈、蝦游脈、屋漏脈、雀啄脈、解索脈，彈石脈、偃刀脈、轉(zhuǎn)豆脈、麻促脈、可供參考。這幾種脈象皆為脈節(jié)律高度紊亂，提示機(jī)體心臟有嚴(yán)重器質(zhì)性病變或其他危重病癥，如各種中毒癥（尿毒癥、酮毒癥等）、感染、電解質(zhì)紊亂等。劉冠軍氏觀察認(rèn)為這幾種怪脈大體分為二類：一類是脈率極快，節(jié)律不齊，故脈動急促零亂，如雀啄、如彈石、如解索；一類是脈跳極慢，節(jié)律不齊，故脈動似有似無，隱隱約約，如屋之漏，如魚之翔，如蝦之游，這七種怪脈，都是沒有胃、神、根的脈象，是臟腑的真氣（即正氣或元?dú)猓┮阉〉谋憩F(xiàn)。實(shí)際這些脈象的出現(xiàn)，可以證明是心臟有嚴(yán)重的器質(zhì)性改變，如雀啄常由多源性室性期外收縮、心房纖顫所致；屋漏常由房室完全傳導(dǎo)阻滯所致；釜沸常由心動過速，心房纖顫，心率快所致；它如蝦游、解索亦為不整脈的一種，彈石是脈管失去彈性，脈管粗硬所致，這些怪脈多見于各種心臟病，心力衰竭，心律紊亂以及嚴(yán)重的肝腎損害，失血脫水，電解質(zhì)紊亂，中毒或感染等，病情危急，須緊急搶救。