《中醫(yī)傷科按摩學(xué)》 三、膝部脂肪墊損傷

【解剖生理】

膝部脂肪墊位于股骨髁下部、脛骨髁前上緣和髕韌帶之間。脂肪墊有脂肪阻止構(gòu)成，它被關(guān)節(jié)囊的纖維層與滑膜層分別覆被，呈一鈍性的三角形結(jié)構(gòu)。脂肪墊的中央較厚，向兩邊展開(kāi)，并逐漸變薄，兩側(cè)緣超出髕骨之外約１厘米。脂肪墊處的滑膜有一些翼狀突起，其中的髕滑膜壁把脂肪墊固定于股骨。脂肪墊上面凹與半月板相連，下面平坦附著于脛骨，有一部分半月板前角蓋住。脂肪墊有充填間隙、潤(rùn)滑關(guān)節(jié)、加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定作用。膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)，髕骨和脂肪墊一起被股四頭肌拉向上方。以避免脂肪墊被嵌夾在股、脛關(guān)節(jié)面之間，并可防止其摩擦與刺激。

【病因病理】

本病可發(fā)生于急性損傷，如膝關(guān)節(jié)突然猛烈地過(guò)伸或旋轉(zhuǎn)時(shí)，脂肪墊未來(lái)得及上移，而被嵌夾于股、脛關(guān)節(jié)面之間，引起急性嵌頓性損傷。若股四頭肌力量較弱，肌肉收縮時(shí)脂肪墊向上移動(dòng)不夠，在膝關(guān)節(jié)屈、伸活動(dòng)時(shí)，脂肪墊可受到股脛關(guān)節(jié)面的擠壓，反復(fù)的夾擠動(dòng)作，則造成慢性勞損?；蚶^發(fā)于腰、臀部及膝部其它阻止損傷，造成膝部動(dòng)力平衡失調(diào)。其主要病理變化為脂肪墊出血、水腫、變性和肥厚，甚至出現(xiàn)鈣化，脂肪墊與髕韌帶之間的纖維形成粘連，失去彈性，使伸膝活動(dòng)受到限制。

【臨床表現(xiàn)與診斷】

１．病人自覺(jué)癥狀是膝前部疼痛或酸痛，當(dāng)膝關(guān)節(jié)過(guò)伸時(shí)，髕腱深面及兩側(cè)疼痛加劇。因此，病人不敢伸直膝關(guān)節(jié)行走。有時(shí)疼痛可向后放散到國(guó)部、小腿及踝部。晨起時(shí)，膝關(guān)節(jié)瞳孔、發(fā)僵、無(wú)力。當(dāng)脂肪墊嵌入股脛關(guān)節(jié)面之間時(shí)，則產(chǎn)生交鎖，疼痛更劇，休息后才能緩解。膝關(guān)節(jié)屈、伸活動(dòng)不利或有緊張感。嚴(yán)重病例，膝關(guān)節(jié)不能伸直，足尖外撇，足底外側(cè)著地、跛行。

２．檢查　在髕腱兩側(cè)膝眼穴處觸摸，有豐滿隆起的肥厚與壓痛，伸膝時(shí)更著。髕腱上端后方壓痛明顯，尤其在被動(dòng)伸直膝關(guān)節(jié)的過(guò)程中，拇指向關(guān)節(jié)間隙推擠脂肪墊時(shí)疼痛增劇。病程久者，關(guān)節(jié)腔可出現(xiàn)少量滲出液，股四頭肌萎縮，肌張力降低，膝關(guān)節(jié)松弛。

（１）髕腱松弛壓痛試驗(yàn)　病人仰臥，傷膝伸直放松。術(shù)者一手拇指在髕腱處用力按壓，則出現(xiàn)疼痛。而后，囑病人用力收縮股四頭肌，使髕腱緊張，術(shù)者再用同等力量按壓髕腱，若壓痛減輕或消失，則為陽(yáng)性。

（２）膝過(guò)伸試驗(yàn)　病人仰臥位，傷膝伸直放松。術(shù)者一手掌壓髕骨，另手托握足跟向上扳，將膝關(guān)節(jié)過(guò)伸，若髕腱兩側(cè)疼痛，則為陽(yáng)性。

（３）伸膝擠壓試驗(yàn)　病人仰臥位，傷膝伸直放松。術(shù)者雙手拇指壓住髕腱兩側(cè)膝眼處，余指托握小腿后側(cè)，囑病人先將膝關(guān)節(jié)屈曲、再用力伸直，若膝前部疼痛，則為陽(yáng)性。

（４）X線檢查　一般為陰性。在側(cè)位片上，偶可見(jiàn)到脂肪墊增厚，支架紋理增粗，或有鈣質(zhì)沉著。

依據(jù)損傷使及其臨床癥狀、體征，即可對(duì)本病做出診斷。

【手法治療】

手法有加速血流，使出血、炎癥吸收，肥厚、硬結(jié)消散，粘連松解，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)之功效。手法操作如下：

（１）摩揉滾捏膝周法　病人仰臥位，傷肢膝關(guān)節(jié)微屈、國(guó)部墊枕。術(shù)者立于傷側(cè)，用雙手大魚(yú)際部或手掌摩揉膝部脂肪墊區(qū)和兩側(cè)及其上、下，以溫?zé)釣槎取＠^而，用雙手掌指關(guān)節(jié)滾膝部脂肪墊區(qū)，小魚(yú)際滾其髕骨上、下部３到５分鐘；拇、食指左右、上下活動(dòng)髕固，并沿髕骨兩側(cè)間隙上、下滑捏數(shù)次，多指捏提髕骨及股四頭肌下段數(shù)次，以達(dá)到活血消炎之目的。

（２）過(guò)屈伸膝點(diǎn)揉法　接上法。術(shù)者一手握拿膝部，另手握踝部，在伸膝位，先將膝關(guān)節(jié)充分屈曲，再使膝關(guān)節(jié)過(guò)伸，同時(shí)手掌用力按壓髕骨，一手拇指點(diǎn)揉撥刮髕旁脂肪墊區(qū)痛點(diǎn)２到３分鐘。

以上兩步手法，反復(fù)３遍為１次治療。

（３）自動(dòng)屈膝環(huán)轉(zhuǎn)法　囑病人彎腰、屈膝站立，雙手抱膝使其靠攏，做膝關(guān)節(jié)環(huán)轉(zhuǎn)活動(dòng)，左、右各十五次即可。若病人不完成此動(dòng)作，可在仰臥屈膝位施術(shù)“托足按膝回旋法”，順時(shí)針、逆時(shí)針?lè)较蚧顒?dòng)膝關(guān)節(jié)。

若系脂肪墊嵌入關(guān)節(jié)間隙，施用下面手法處理。

牽引回旋屈伸法　病人俯臥位。術(shù)者立于傷側(cè)，一手按壓股后下端固定，另手握拿踝部，將膝關(guān)節(jié)屈曲九十度進(jìn)行撥伸牽引，同時(shí)內(nèi)、外旋轉(zhuǎn)小腿，過(guò)屈膝關(guān)節(jié)，再緩緩伸直，被嵌夾的脂肪墊即可解除。

【注意事項(xiàng)】

１．術(shù)后可配合中藥外敷、熏洗。加強(qiáng)股四頭肌收縮練習(xí)和膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。

２．病程短、疼痛輕者，配合醋酸氫化可的松如普魯卡因局部封閉。病程超過(guò)半年以上，且疼痛嚴(yán)重的病例，經(jīng)非手術(shù)療法無(wú)效者，可考慮外科手術(shù)處理。