《醫(yī)述》 痢

經(jīng)義

帝曰∶腸 便血何如？岐伯曰∶身熱則死，寒則生。帝曰∶腸 下白沫何如？岐伯曰∶脈沉則生，浮則死。

帝曰∶腸 下膿血何如？岐伯曰∶脈懸絕則死，滑大則生。帝曰∶身不熱，脈不懸絕何如？岐伯曰∶滑大者生，懸澀者死，以臟期之。

○脾脈外鼓沉為腸 ，久自已。肝脈小緩為腸 ，易治。腎脈小搏沉為腸 下血，血溫身熱者死。

○心肝 亦下血，二臟同病者可治。其脈小沉澀為腸 ，其身熱者死。

○陰陽(yáng)虛，腸 死。

○腎移熱于脾，傳為虛，腸 死。（《素問(wèn)》）

哲言

痢有赤痢、白痢、赤白痢、水谷痢、膿血痢、噤口痢、休息痢、風(fēng)痢、寒痢、熱痢、濕痢、氣痢、虛痢、滑痢、積痢、久痢、疫痢、蟲(chóng)疰痢、五色痢。（《東醫(yī)寶鑒》）

按∶滯下之證，古人多與泄瀉同論，至《三因方》始另立條目。夫病有從外感而得者，須分六氣之異，外既受傷，腸胃郁結(jié)，隨其寒熱溫涼以調(diào)之。有因臟氣發(fā)動(dòng)，干犯腸胃而得者，須察其何臟相兼，以平治之。

又有因飲食失節(jié)而得者，則審其何物所傷，以消克之。但病有虛實(shí)，治有先后。若病氣暴至，元?dú)鈮褜?shí)，積滯膠固者，宜下之；病久氣脫，腸胃虛滑者，宜溫之澀之。大抵可溫則溫，可下則下，或解表，或利小便，分別在里、在表、挾風(fēng)、挾熱、挾寒等證。膿血赤白，有氣病、血病之分；后重里急，有氣血虛實(shí)之異，不可不察。（劉宗濃）

下痢治法∶在表者汗之；在里者下之；在上者涌之；在下者竭之；身表熱者疏之；小便澀者利之；盛者和之去之；過(guò)者止之。（張潔古）

凡治痢，和血勿傷血，調(diào)氣勿破氣。（《仁齋直指》）

后重宜下，腹痛宜和，身重宜除濕，脈弦宜去風(fēng)，風(fēng)邪內(nèi)結(jié)宜汗，身冷自汗宜溫，膿血稠粘宜重劑以竭之。（劉河間）

河間發(fā)明滯下證治，尤為切要。和血?jiǎng)t便膿自愈，調(diào)氣則后重自除。二語(yǔ)實(shí)盲者之日月，聾者之雷霆也。

○或問(wèn)∶河間之言滯下，似無(wú)挾虛挾寒者乎？曰∶泄利之病，水谷或化或不化，并無(wú)里急后重形狀。若滯下則不然，或膿、或血、或腸垢、或無(wú)糟粕相混，雖有痛、不痛之異，然皆里急后重，逼迫惱人，皆實(shí)熱證也。近年涉歷，亦有虛寒證者，如治予從叔婁長(zhǎng)官等，皆用參、術(shù)、干姜之類是也。（朱丹溪）

河間曰∶夫治諸痢者，莫若以辛苦寒藥?？嗄茉餄?，寒能勝熱，使氣宣平而已。此說(shuō)相傳至今，凡治痢者，悉用寒涼，皆此說(shuō)之誤也。毋論其他，姑以苦能燥濕一言辨之，見(jiàn)大左矣。夫五味之理，悉出《內(nèi)經(jīng)》。

有曰以苦燥之者，蓋言苦之燥者也。河間不察，便謂是苦皆燥，不知《內(nèi)經(jīng)》之言苦者，其性有二，其用有六。

如曰∶火生苦。曰∶其類火，其味苦。曰∶少陽(yáng)在泉為苦化，少陰在泉為苦化。曰∶濕淫于內(nèi)，治以苦熱；燥淫于內(nèi)，治以苦溫。是皆言苦之陽(yáng)也。曰∶酸苦涌泄為陰。曰∶濕司于地，熱反勝之，治以苦冷。曰∶濕化于天，熱反勝之，治以苦寒。是皆言苦之陰也。此其言性之二也。又曰∶以苦發(fā)之，以苦燥之，以苦溫之，以苦堅(jiān)之，以苦泄之，以苦下之。此其言用之六也。蓋苦之發(fā)者，麻黃、白芷、升、柴之屬是也；苦之燥者，蒼術(shù)、白術(shù)、木香、補(bǔ)骨脂之屬是也；苦之溫者，附子、干姜、肉桂、吳萸之屬是也；苦之堅(jiān)者、續(xù)斷、地榆、訶子之屬是也；苦之泄者，梔、柏、芩、連、木通、膽草之屬是也；苦之下者，大黃、芒硝之屬是也。夫氣化之道，惟陽(yáng)則燥，惟陰則濕，豈以沉陰下降如黃連、黃柏之屬，以至苦大寒之性，而猶謂其能燥，有是理乎？是但知苦燥之一言，而不察苦發(fā)、苦溫、苦堅(jiān)、苦泄、苦下之五者何也？因致后人治痢，多不分寒熱虛實(shí)，動(dòng)以河間之法，及其將危，猶云血色如此，何敢用溫？腹痛如此，何敢用補(bǔ)？死而無(wú)悟，深可哀也?。ā毒霸廊珪?shū)》）

凡治痢疾，一見(jiàn)表證，必先解表。若表不解，則邪將傳里，難愈。故發(fā)熱身疼，邪在太陽(yáng)，參蘇飲；寒熱往來(lái)，邪在少陽(yáng)，小柴胡；身熱、目痛、鼻干、不眠，邪在陽(yáng)明，葛根湯。必表邪解而后無(wú)傳變之患。（查了吾）

《內(nèi)經(jīng)》冬月傷寒，已稱病熱。至夏秋，熱、暑、濕三氣交蒸，互結(jié)之熱，十倍于冬月矣。外感三氣之熱而成下痢，必從汗先解其外，后調(diào)其內(nèi)。首用辛涼以解表，次用苦寒以清里。失于表者，外邪但從里出，不死不休，故雖百日之遠(yuǎn)，仍用逆流挽舟之法，引其邪而出之于外，則死證可活，危證可安祥。《金匱》有云∶下痢脈反弦，發(fā)熱身汗者，自愈。夫久痢之脈，深入陰分，沉澀微弱矣。忽然而轉(zhuǎn)弦脈，渾是少陽(yáng)生發(fā)之氣，非用逆挽，何以得此？久痢邪入于陰，身必不熱。今因逆挽之勢(shì)，逼其臨時(shí)燥熱，頃之邪從表出，熱自無(wú)矣。

久痢陽(yáng)氣下陷，皮膚干澀，斷然無(wú)汗，今以逆挽之法，衛(wèi)外之陽(yáng)領(lǐng)邪氣同還于表而身有汗，是以腹中安靜，而其病自愈也。又有驟受暑濕之毒，水谷傾囊而出，一晝夜七、八十行，大渴引水自救，此則腸胃為熱毒所攻，頃刻腐爛，更用逆挽之法，迂矣！遠(yuǎn)矣！每從《內(nèi)經(jīng)》通因通用之法，大黃、黃連、甘草，一晝夜連進(jìn)三、五十杯，俟其利渴之勢(shì)少緩，乃始平調(diào)于內(nèi)，更不必挽之于外。蓋其邪如決水轉(zhuǎn)石，乘勢(shì)出盡，無(wú)可挽耳。更有急開(kāi)支河一法，其邪熱之在里者，奔迫于大腸，必郁結(jié)于膀胱，膀胱熱結(jié)，則氣不化而小溲短赤，不用順導(dǎo)，而用逆挽，仍非計(jì)也。清膀胱之熱，令氣化行而分消熱勢(shì)，則甚捷也。仲景謂下利氣者，當(dāng)利其小便。非急開(kāi)支河之謂乎？然而水出高源，肺不熱則小溲自行，肺與大腸為表里，大腸之熱，皆因肺熱所移，尤宜先清肺之化源。《金匱》有下利肺痛者，紫參湯主之；氣利，訶黎勒散主之。

后人疑非仲景之方，詎知腸胃有病，其所關(guān)全在于肺。又可見(jiàn)肺氣不通而痛，則急通其壅，大腸之氣墜而逼迫，而緩調(diào)其適矣。

○再按∶治瘧之法，當(dāng)從少陽(yáng)而進(jìn)退其間；乃痢疾之表，亦當(dāng)從少陽(yáng)半表之法，緩緩逆挽其下陷之清氣，俾身中行春夏之令，不致于收降耳。究竟亦是和法，全非發(fā)汗之意。津液未傷者，汗出無(wú)妨；津液既傷，皮間微微得潤(rùn)，其下陷之氣已舉矣。夫豈太陽(yáng)外感風(fēng)寒，可正發(fā)汗之比乎？又豈太陽(yáng)陽(yáng)明合病下利，可用葛根之比乎？噫！微矣。（喻嘉言）

痢證古名滯下，夏秋暑濕挾積者居多，其次則風(fēng)淫、火迫、寒侵，燥氣獨(dú)不為患。至于暑有陰陽(yáng)，必兼乎濕。夫陰暑由于人之陽(yáng)氣先虧，加以貪涼喜冷，郁折生陽(yáng)，故主于溫；陽(yáng)暑由于天之熱伏，阻氣化濁，則重于清。但邪之來(lái)也，似水之流，臟腑間一有罅隙，則乘虛而著，故有在氣在血之分，傷臟傷腑之異。若表之邪郁，而氣機(jī)下流不息者，喻氏論人參敗毒散；里之積壅而寒熱交粘者，潔古立芍藥湯。在氣分，有苦辛調(diào)氣與辛甘益氣等法；在血分，有酸苦行血及咸柔養(yǎng)血諸方。若表證急，從乎三陽(yáng)，有桂枝湯、葛根芩連湯、小柴胡湯；里勢(shì)實(shí)，專究脾胃，有小承氣湯、溫脾湯?？傊?，治腑以三焦見(jiàn)證為憑，治臟以足三陰為要領(lǐng)，辨其虛實(shí)之情，酌以通澀之法。是證最難愈者，莫如休息痢，攻補(bǔ)之法非一。最危險(xiǎn)者，莫如噤口痢，卻有兩端∶若因暑濕邪充，格拒三焦者，氣機(jī)皆逆?zhèn)鞫]，上下之勢(shì)，渾如兩截，治不得其要，則邪無(wú)出路，正立消亡。丹溪立法最高，后世都宗其旨。先生又借用半夏瀉心湯，減去守中之品，取補(bǔ)以運(yùn)之，辛以開(kāi)之，苦以降之。

又因脾腎之陽(yáng)素虛，陰邪從中而下者，先傷太陰，繼傷少陰，關(guān)閘大開(kāi)，痛泄無(wú)度，戊癸少化火之機(jī)，命陽(yáng)無(wú)蒸變之力，此不饑不食，為嘔為脹，理宜然矣。與邪多積熱之候不同。參之仲景理中湯、腎氣丸，及景岳理陰煎、胃關(guān)煎等法，又以大劑蓯蓉配入?yún)?、歸、姜、附、桂、制白芍之類，較地黃、阿膠尤勝，與之腸膏竭盡，絡(luò)脈結(jié)澀而痛者，堪稱神品。

○古賢治痢，不外通澀二法，大都新痢宜通，久痢宜澀。

○滯下之滯字，非停滯飲食，言暑濕內(nèi)侵，腑中流行阻遏而為滯耳。（《臨證指南》）

王損庵以種種痢疾，總由濕熱入胃。此一句便可悟病形矣。痢疾腹痛，必是繞臍以下，當(dāng)小腸之分野；小腸無(wú)毒，則糟粕得循其正，雖曲而順下無(wú)礙；惟膿血?jiǎng)t不得循其正而不肯下，故痛也。小便不利者，小腸為毒邪所迫，不能分利，故短縮也。噤口者，乃毒瓦斯原盛，或破藥太過(guò)，挾傷上中二脘宗氣，毒邪乘虛而上逆也。（《己任編》）

治痢大法，始當(dāng)推蕩，久當(dāng)溫補(bǔ)，而尤宜以顧胃氣為主。蓋百病以胃氣為本，而于痢為尤要。故能食者輕，不能食者重，絕不食者死。是痢之賴于胃氣者，如此其重矣。

○瀉與痢，不分兩證，混言濕熱而利小便，非也。

蓋淡滲功能利水，濁流得快，則瀉自止。若痢疾乃垢穢之物，因于濕熱，腸胃怫郁而成，出于大腸傳送之道，故不宜過(guò)用滲利之藥，重竭其陽(yáng)而涸其津液，是病降之而藥又降之也。

○凡治滯下與滑泄不同。滑泄有可澀之道，故古人有用粟殼、訶子以止其滑。若滯下，本屬濕熱澀滯，法宜疏利，最忌兜澀。大腸為肺之腑，大腸既有濕熱留滯，則肺家亦必有郁滯不清，古人用藥，每利肺氣，知其性喜通利，清臟以及腑也。倘誤用兜澀，則濕熱無(wú)所宣泄，肺氣不得下行，非惟痢疾增劇，且恐濕熱熏蒸，上干乎肺，則脹滿、氣逆、不眠、惡食諸證至矣。（《馮氏錦囊》）

古人治痢，多用墜下之品，所謂通因通用，法非不善。然效者半，不效者半。其不效者，每至纏綿難愈，或嘔逆不食而成敗證。仔細(xì)揣摩，偶見(jiàn)燭光，恍然有得，因思火性炎上，何以降于腸間而為??？良由積熱在中，或?yàn)轱L(fēng)寒所閉，生冷所遏，致火氣不得舒伸，逼迫于下。醫(yī)者更用下墜之藥，則降者愈降，而痢愈甚矣。因制治痢散以治痢證初起，方用葛根為君，鼓舞胃氣上行；陳茶、苦參為臣，清濕熱也；麥芽、山楂為佐，消宿滯也；赤芍、廣皮為使，所謂行血?jiǎng)t便膿自愈，調(diào)氣則后重自除也。惟于腹中脹滿拒按者，此有宿食，更佐以樸黃丸下之。若日久脾虛，食少痢多者，五味異功散加白芍、香、連清而補(bǔ)之。若氣虛下陷者，補(bǔ)中益氣湯升提之；若邪熱穢氣塞于胃脘，嘔逆不食者，開(kāi)噤散啟之；若久痢變?yōu)樘摵?，肢冷脈微，飲食不消者，附子理中湯加肉桂溫之。（程鐘齡）

痢之為證，多本脾腎。脾司倉(cāng)廩，土為萬(wàn)物之母；腎主蟄藏，水為萬(wàn)物之原。二臟皆根本之地，投治少瘥，冤沉幽冥。究其疵誤，皆寒熱未明，虛實(shí)不辨也。晚近不足論，即在前賢，頗有偏僻，如《局方》與復(fù)庵，例行辛熱；河間與丹溪，專用苦寒。何其執(zhí)而不圓，相去天壤耶？夫痢起夏秋，濕蒸熱郁，本乎天也；因熱求涼，過(guò)吞生冷，由于人也。氣壯而傷于天者，郁熱居多；氣弱而傷于人者，陰寒為甚。濕土寄旺四時(shí)，或從于火，則陽(yáng)土有余，而濕熱為病，《經(jīng)》所謂敦阜是也。或從于水則陰土不足，而寒濕為病，《經(jīng)》所謂卑監(jiān)是也。言熱者遺寒，言寒者廢熱，豈非立言之過(guò)乎？至以赤為熱、白為寒，亦非確論。果爾，則赤白相兼者，豈真寒熱同病乎？必以見(jiàn)證與色脈辨之，而后寒熱不淆也。須知寒者必虛，熱者必實(shí)，更以虛實(shí)細(xì)詳之，而寒熱愈明矣。脹滿惡食，急痛懼按者，實(shí)也；煩渴引飲，喜冷畏熱者，熱也。脈強(qiáng)而實(shí)者，實(shí)也；脈數(shù)而滑者，熱也。外此則靡非虛寒矣。而相似之際，尤當(dāng)審察。如以口渴為實(shí)熱，似矣；不知凡系瀉痢，必亡津液，液亡于下，則津涸于上，安得不渴？更當(dāng)以喜熱、喜冷分虛實(shí)也。以腹痛為實(shí)熱，似矣；不知痢出于臟，腸胃必傷，膿血?jiǎng)兡w，安得不痛？更當(dāng)以痛之緩急、按之可否、臟之陰陽(yáng)、腹之脹與不脹、脈之有力無(wú)力分虛實(shí)也。以小便之黃赤短少為實(shí)熱，似矣；不知水從痢去，溲必不長(zhǎng)，液以陰亡，溺因色變，更當(dāng)以便之熱與不熱、液之涸與不涸、色之澤與不澤分虛實(shí)也。以里急后重為實(shí)熱，似矣；不知?dú)庀輨t倉(cāng)廩不藏，陰亡則門(mén)戶不固，更當(dāng)以病之新久、質(zhì)之強(qiáng)弱、脈之盛衰分虛實(shí)也。至于治法，須求何邪所傷？

何臟受?。咳缫蛴跐駸嵴?，去其濕熱；因于積滯者，去其積滯。因于氣者調(diào)之；因于血者和之。新感而實(shí)者，可以通因通用；久病而虛者，可以塞因塞用。獨(dú)怪世之病痢者，十有九虛，而醫(yī)之治痢者，百無(wú)一補(bǔ)。氣本下陷，而再行其氣，后重不益甚乎？中本虛衰，而復(fù)攻其積，元?dú)獠挥吆酰繚駸醾?，自宜調(diào)血，若過(guò)行推蕩，血不轉(zhuǎn)傷乎？津亡作渴者，自宜止泄，若但與滲利，津不轉(zhuǎn)耗乎？世有庸工，專守痛無(wú)補(bǔ)法，不知因虛而痛者，愈攻則愈虛愈痛矣。請(qǐng)以宜補(bǔ)之證悉言之∶脈來(lái)微弱者可補(bǔ)；形色虛薄者可補(bǔ)；疾后而痢者可補(bǔ)；因攻而劇者可補(bǔ)。然而尤有至要者，則在脾腎兩臟。如先瀉而后痢者，脾傳腎，為賊邪，難療；先痢而后瀉者，腎傳脾，為微邪，易醫(yī)。是知在脾者病淺，在腎者病深。腎為胃關(guān)，開(kāi)竅于二陰，未有久痢而腎不損者，故治痢不知補(bǔ)腎，非其治也。凡四君、歸脾、十全、補(bǔ)中，皆補(bǔ)脾虛，未嘗不善。若病在火衰，土位無(wú)母，設(shè)非桂、附大補(bǔ)命門(mén)，以復(fù)腎中之陽(yáng)，以救脾家之母，則飲食何由而進(jìn)？門(mén)戶何由而固？真元何由而復(fù)耶？若畏熱不前，僅以參、術(shù)補(bǔ)土，多致不起，大可傷矣！（李士材）

痢疾一證，有四時(shí)寒熱之不同。土材先生所說(shuō)，歸重脾腎二經(jīng)；不知脾傳腎、腎傳脾，乃論五臟相承內(nèi)傷之痢，非論夏秋熱痢之條。既曰痢起夏秋，濕蒸熱郁，是論夏秋之痢矣，即當(dāng)從陽(yáng)明燥金司令立論而歸重于腸胃，不宜牽入脾腎。夏秋之先水瀉后膿血，先膿血后水瀉，乃腸胃濕熱之證，非脾腎相傳之證也。古云∶大腸受病，則氣凝注而成白痢；小腸受病，則血凝注而成赤??；大小腸均受病，則赤白相雜。即《經(jīng)》曰；腸 下血；腸下白沫；腸 下膿血。諸條皆以腸字立言，則知痢證當(dāng)以腸字為主。先生論中，脫卻腸字本題，而獨(dú)重于脾腎。夫脾泄、腎泄，臟氣不足，內(nèi)傷之虛，臟證也。夏秋之痢，腸胃受邪，外感之實(shí)，腑證也。內(nèi)傷不足，外感有余，二者天壤，先生言言牽帶脾腎，妄存溫補(bǔ)固澀，橫格胸中，致有初痢腸胃壅滯，熱郁于內(nèi)，反見(jiàn)外寒兼化之象，誤認(rèn)虛寒，妄施溫補(bǔ)，證重者為害匪輕，證輕者遷延變重。夫治痢，過(guò)用寒涼克削，誠(chéng)為不可；但補(bǔ)脾、補(bǔ)腎，乃是后來(lái)調(diào)理法也。至痢門(mén)腹痛一證，有積滯壅塞之痛，用下藥行之；有氣郁大腸之痛，用苦梗開(kāi)之；有氣血不和之痛，用芍藥和之。今止舉氣郁一條，曰以桔梗開(kāi)之，以芍藥為主，不分二味收散不同，混敘氣郁條內(nèi)，似乎腹痛之痢，再無(wú)下行之法矣。又云∶惡寒者，加干姜；惡熱者，加黃連。夫證有似陰似陽(yáng)兼化之假象，宜詳察脈證，未可以惡寒、惡熱為據(jù)也。后肛痛一條上云∶熱流于下，用槐花、木香。又云∶挾寒者用理中湯。豈有寒熱夾雜于腸胃間乎？夫肛痛初起，斷無(wú)虛寒；痢久見(jiàn)痛，方為氣陷，然止宜用補(bǔ)中湯升之，未可驟用理中湯溫之。蓋因肛痛皆是濕熱下流，燥火閉塞。即痢久，亦止宜于補(bǔ)，未宜于溫。即令虛矣，未必寒也；若虛而兼寒，則肛門(mén)當(dāng)不禁而無(wú)痛矣。又曰∶《局方》、復(fù)庵，例用辛熱；河間、丹溪，例用苦寒。何其執(zhí)而不圓？不知夏秋之痢，與四時(shí)之痢不同。夏秋之痢，本于濕熱，但有濕淫、燥淫之別，從治、正治之分。

《局方》、復(fù)庵，例用辛溫，深恐濕淫于內(nèi)，不行辛散從治，而用苦寒正治，則寒涼抑遏有邪凝內(nèi)伏之虞，是以用辛散以治寒濕。此宗《內(nèi)經(jīng)》濕淫于內(nèi)，治以苦熱；濕淫所勝，平以苦熱；而開(kāi)濕淫為痢，表證居多之法門(mén)也。河間、丹溪，例用苦寒，蓋謂夏秋之痢，燥火為患，熱毒壅害腸胃，此時(shí)若效從治，則燥火而遇辛溫，腸胃焚爛，是以用苦寒宣利以為正治。此宗《內(nèi)經(jīng)》熱淫于內(nèi)，治以咸寒；熱淫所勝，治以苦寒；而開(kāi)燥熱為痢，里證居多之法門(mén)也。用溫用寒，發(fā)表攻里，二法各別。余今較正夏秋之痢，當(dāng)分燥火、濕火；四時(shí)之痢，當(dāng)分外感、內(nèi)傷；時(shí)行疫痢，當(dāng)分六氣、歲氣。深彰先生之道，而全先生之書(shū)也。（秦皇士）