《醫(yī)述》 腫脹

經(jīng)義

帝曰∶其有不從毫毛生，而五臟陽(yáng)已竭也。津液充郭，其魄獨(dú)居，孤精于內(nèi)，氣耗于外，形不可與衣相保，此四極急而動(dòng)中，是氣拒于內(nèi)，而形施于外，治之奈何？岐伯曰∶平治于權(quán)衡，去菀陳 ，微動(dòng)四極，溫衣，繆刺其處，以復(fù)其形，開鬼門，潔凈府，精以時(shí)服。五陽(yáng)已布，疏滌五臟，故精自生，形自盛，骨肉相保，巨氣乃平。

○腎者至陰也，至陰者盛水也；肺者太陰也，少陰者冬脈也。其本在腎，其標(biāo)在肺，皆積水也。

○腎何以能聚水而生??？腎者胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也。

○水病下為浮腫大腹，上為喘呼，不得臥者，標(biāo)本俱病。

○不得臥，臥則喘者，是水氣之客也。

○頸脈動(dòng)，喘疾咳曰水。目里微腫，如臥蠶起之狀曰水。

○陰陽(yáng)結(jié)斜，多陰少陽(yáng)曰石水。

○三陰結(jié)謂之水。

○因于氣為腫，四維相代，陽(yáng)氣乃竭。

○熱勝則腫。

○諸濕腫滿，皆屬于脾。

○諸脹腹大，皆屬于熱。

○濁氣在上，則生 脹。

○有病心腹?jié)M，旦食而不能暮食，名為鼓脹，治之以雞矢醴，一劑知，二劑已。（《素問》）

膚脹者，寒氣客于皮膚之間， 然不堅(jiān)，腹大身盡腫，皮濃，按其腹 而不起，腹色不變，此其候也。

○鼓脹者，身皆大，大與膚脹等，色蒼黃，腹筋起，此其候也。

○足太陰虛則鼓脹。

○脾氣實(shí)則腹脹。

○心脹者，煩心短氣，臥不安。肺脹者，虛滿而喘咳。肝脹者，脅下滿而痛引少腹。脾脹者，善噦，四肢煩 ，體重不能勝衣。腎脹者，腹?jié)M引背，央央然腰髀痛。胃脹者，腹?jié)M，胃脘痛，鼻聞焦臭，妨于食，大便難。大腸脹者，腸鳴而痛濯濯，冬日重感于寒，則飧泄不化。小腸脹者，少腹 脹，引腰而痛。膀胱脹者，少腹?jié)M而氣癃。三焦脹者，氣滿于皮膚中，輕輕然不堅(jiān)。膽脹者，脅下痛脹，口中苦，善太息。（《靈樞》）

哲言

夫脹與腫，內(nèi)因則各有殊，而外形多相似，其可辨者，如先腹大，后四肢腫者為脹??；先頭足腫，后腹大者是水也。但腹大而四肢竟不腫者為脹病，臍腹四肢悉腫者是水也。（沈金鰲）

凡諸實(shí)證，或六淫外客，或飲食內(nèi)傷，陽(yáng)邪急速，其至必暴，每成于數(shù)日之間。若是虛證，或情志多勞，或酒色過(guò)度，日積月累，其來(lái)有漸，每成于經(jīng)月之后。（李士材）

問曰∶腫與脹有辨乎？曰∶腫自腫，脹自脹。蓋氣血流行。臟腑調(diào)和，脈絡(luò)疏通，在外安得作腫？在內(nèi)安得作脹？緣其人腎氣虛，失開闔之權(quán)；肺氣虛，失清肅之令；脾氣虛，失健運(yùn)之常；表氣虛，外邪易入，于是在肌肉則腫生，在臟腑則脹生。見于外自知其腫，人亦知其腫也，發(fā)于內(nèi)自知其脹，人不知其脹也。但腫脹多端，虛實(shí)各異，風(fēng)、寒、濕、熱、水、蟲、血、食之各種，不悉言之，何以知所適從哉？夫風(fēng)寒外入之腫，則為實(shí)證，如頭面之腫、發(fā)頤之腫、牙齦之腫是也。濕熱外入之腫多實(shí)，而亦有虛證，如瘡瘍之腫、單腹之腫、痛痹之腫是也。若氣水蟲血之腫，則有虛實(shí)兩證，如目下之腫、周身之腫、手足之腫、腹皮光亮之腫、腎囊腎莖之腫、腹有青筋之腫是也，治法各以證合脈為盡善也。然脹與腫迥乎不同，腎火衰微，中土虛寒，脾元不運(yùn)而脹矣。水不生肝，木郁不達(dá)，兩脅不和而脹矣。陰火灼金，肺氣 郁，喘咳壅塞而脹矣。不特此也，又有濕熱在脾胃而脹，水飲在中脘而脹，瘀血在中焦，及蟲積在腸胃而脹，氣滯食阻在陽(yáng)明而脹，大小便不通在少腹而脹。外風(fēng)無(wú)脹病，而脹病亦不一。大抵腫有形而脹無(wú)形，脹者腫之漸，內(nèi)傷居多；腫者脹之劇，外感無(wú)與。

內(nèi)傷有脹而亦有腫，外感有腫而卻無(wú)脹。醫(yī)家務(wù)以外腫內(nèi)脹，確認(rèn)親切，則腫自腫，而脹自脹，不有了然胸中者乎?。ā稌?huì)心錄》）

腫脹病在氣分者，因氣之滯。如氣血之逆，飲食之逆，寒熱風(fēng)濕之逆，氣虛不能運(yùn)化之逆，但治節(jié)有不行者，悉由氣分，皆能作脹。凡氣分之病，其色蒼，其內(nèi)堅(jiān)，其脹或連胸脅，其痛或及臟腑，或倏而浮腫者，陽(yáng)性急速也?；蜃陨霞跋抡撸?yáng)本乎上也。或通身盡腫者，氣無(wú)不至也。有隨按而起者，如按氣囊也。然此雖皆氣分，而氣病各有不同，有氣熱而脹者，曰諸脹腹大，皆屬于熱也；有氣寒而脹者，曰胃中寒則 脹，曰臟寒生滿病也；有氣濕而脹者，曰諸濕腫滿，皆屬于脾也；有氣虛而脹者，元?dú)馓撘?，曰足太陰虛則鼓脹也；有氣實(shí)而脹者，邪氣實(shí)也，曰腎氣實(shí)則脹；曰脾氣實(shí)則腹脹；曰胃氣實(shí)則脹也，凡此雖皆脹病，而治之之要，則全在察其虛實(shí)。大都陽(yáng)證多熱，熱證多實(shí)；陰證多寒，寒證多虛。先脹于內(nèi)，而后及于外者多實(shí)，先腫于外，而漸及于內(nèi)，或外雖腫而內(nèi)不脹者多虛。小便紅赤，大便秘結(jié)者多實(shí)；小便清白，大便稀溏者多虛。脈滑有力者多實(shí)，弦浮微細(xì)者多虛。形色紅黃，氣息粗長(zhǎng)者多實(shí)；形容憔悴，聲音短促者多虛。年青少壯，氣道壅塞者多實(shí)；中衰積勞，神疲氣怯者多虛。虛實(shí)之治，反如冰炭，若誤用之，必致害矣。

○病在水分者，以陰勝于陽(yáng)。而肌膚皆腫，此與氣證，本有不同。凡水之為病，其色明潤(rùn)，其皮光薄，其腫不速，每自下而上，按肉如泥，腫有分界。蓋陰本于下，而浸漬有漸，皆水病之證也。觀《水脹篇》言寒氣之脹，按其腹 而不起；水腫之病，按其腹隨手而起，如囊裹水之狀。然以愚見及察之證驗(yàn)，則若與此論相反。蓋凡是水證，必按之 而不起，此其水在肉中，如糟如泥，按而散之，猝不能聚，未必如水囊之比。凡隨按隨起者，亦惟虛無(wú)之氣，其速乃然，故辨當(dāng)若此也。凡欲辨水氣之異者，在欲辨其陰陽(yáng)耳。若病在氣分，則陽(yáng)證陰證皆有之；若病在水分，則多為陰證。何也？蓋水之與氣，雖為同類，但陽(yáng)旺則氣化，而水即為精，陽(yáng)衰則氣不化，而精即為水。故凡病水者，本即身中之血?dú)?，但其為邪為正，總在化與不化耳。水不能化，因氣之虛，豈非陰中無(wú)陽(yáng)乎？此水腫之病，所以多屬陽(yáng)虛也。然水主于腎，氣主于肺，水漬于下，而氣竭于上，所以下為腫滿，上為喘急，標(biāo)本俱病，危斯極矣。此當(dāng)速救本原，庶保萬(wàn)一，倘以虛喘為實(shí)邪，而猶然泄肺，無(wú)不敗矣。（張景岳）

腫本乎水，脹由乎氣。腫分陽(yáng)水、陰水，外來(lái)者為有余，即為陽(yáng)水；內(nèi)發(fā)者為不足，即為陰水。若脹病之因更多，所脹之位各異，或因濕、因郁、因寒、因熱、因氣、因血、因痰、因積、因蟲，皆可為脹?；蛟谂K腑，在脈絡(luò)，在皮膚，在身之上下表里，皆能作脹。更或始因于寒，久郁為熱，或始為熱中，末傳寒中。且脹不必兼腫，而腫則必兼脹，亦有腫脹同時(shí)并至者，病形變幻不一。有濕在下者用分利；有濕在上中下者用分消；有濕而著里者用五苓散通達(dá)膀胱；有濕郁兼熱者用半夏瀉心，苦辛通降；有濕熱氣郁積者用雞金散，消利并行，有氣血郁積，夾濕熱之邪，久留而不散者，用小溫中丸清理相火，健運(yùn)中州；有濕熱與水寒之氣交橫，氣喘溺少，通身腫脹者，用禹余糧丸，崇土制水，暖下瀉濁；有寒濕在于氣分，則用姜、附；有寒濕入于血分，則用桂、附；有濕上甚為熱，則用麻、杏、膏、苡，清肅上焦之氣；有濕下著為痹，則用加味活絡(luò)，宣通下焦之郁。有藉乎薤白栝蔞者，滑潤(rùn)氣機(jī)之痹結(jié)于腹脅也；有藉乎制黃、歸尾者，搜逐血沫之凝澀于經(jīng)隧也；有藉乎玉壺、控涎、神佑、神芎者，視其或輕或重之痰飲水積而驅(qū)之也，此皆未損夫臟氣，而第在腑之上下，膜之表里者也。若有胃陽(yáng)虛者，參、苓必進(jìn)；脾陽(yáng)衰者，術(shù)、附必投；更有傷及腎者，則又需加減八味、濟(jì)生等丸矣。

○夏季濕熱郁蒸，脾胃氣弱，水谷之氣不運(yùn)，濕著內(nèi)蘊(yùn)為熱，漸至浮腫腹脹，小水不利。治之非法，水濕久漬，逆行犯肺，必生咳嗽喘促，甚則坐不得臥，俯不能仰，危期速矣。大凡喘必生脹，脹必生喘，方書以先喘后脹者治在肺，先脹后喘者治在脾?！督饏T》有風(fēng)水、皮水、石水、正水、黃汗，以分表里之治。河間有三焦分消，子和有磨積逐水，皆有奧義。世俗論水濕喘脹之證，以開鬼門取汗為表治。分利小便潔凈府為里治。又以諸濕腫滿，皆屬于脾，用健脾燥濕為穩(wěn)治，治之不效，技窮束手矣。不知凡病皆本乎陰陽(yáng)，通表利小便，乃宣經(jīng)氣，利腑氣，是陽(yáng)病治法。暖水臟，溫脾腎，補(bǔ)陽(yáng)以驅(qū)水，是陰病治法。治肺以輕清開上，治脾必佐溫通，若陰陽(yáng)表里乖違，臟真日漓，陰陽(yáng)不運(yùn)，亦必作脹。治以通陽(yáng)，乃可奏績(jī)，如《局方》禹余糧丸。甚至三焦交阻，必用分消，腸胃窒塞，必用下奪，但不得與傷寒實(shí)熱同例，擅投硝、黃、枳、樸，擾動(dòng)陰血。若太陰脾臟，飲濕阻氣，溫補(bǔ)不應(yīng)，欲用下法，少少甘遂為丸可也。（《臨證指南》）

水腫鼓脹，皆因脾虛所致。然水腫輕而鼓脹重者，何也？蓋水腫則飲食如常，鼓脹則飲食不及常，治水腫惟補(bǔ)脾導(dǎo)水而已，治鼓脹則補(bǔ)脾導(dǎo)水，兼以消谷，庶乎可也。（馮楚瞻）

脹滿之病，每見用克伐傷損脾腎，證變泄瀉喘促而不可救，往往用《金匱》腎氣丸，轉(zhuǎn)危為安，妙在桂、附補(bǔ)脾之母。張三錫加參、術(shù)，活人殊眾。（薛立齋）

中滿之病，原于腎中之火氣虛，不能行水，宜八味丸以補(bǔ)腎中之火，則三焦有所稟受，腎氣不虛而能行水矣。若純是脾虛之證，既以參 四君為主，亦須用八味丸兼補(bǔ)命火。蓋脾土非命火不能生，此虛則補(bǔ)母之義也。又有一等純是陰虛，三焦沖脈之火，同逆而上，水從火溢，上積于肺而為嗽，甚則為喘呼不得臥，散聚于陰絡(luò)而為腫，隨五臟之虛，入而聚之則為脹。皆相火泛溢其水而生病也，以六味湯加麥冬、五味，服之有驗(yàn)。（趙養(yǎng)葵）

腫滿有寒水侮土者，其腫必先由頭面四肢起，然后及于腹中，此證可以補(bǔ)中益氣湯，吞《金匱》加減腎氣丸。然當(dāng)治之于早，不然水勢(shì)沖決，土崩岸敗，無(wú)濟(jì)于事。（《己任編》）