《醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)》 二、確定正常值范圍的一般原則和步驟

1．確定研究總體。即對研究總體的同質(zhì)性基礎(chǔ)作出規(guī)定。以“正常人”為例，所謂正常人不是指任何組織與器官的形態(tài)及機能都無異常的人，而是指排除了影響被研究指標(biāo)的疾病和有關(guān)因素的人。例如某單位研究血清谷一丙轉(zhuǎn)氨酶活性的正常值，選取“正常人”的條件為無肝、腎、心、腦、肌肉等器質(zhì)性疾患，近期無特殊用藥史（如氯丙嗪、異煙肼等），測定前未作劇烈運動等。上述條件就是保證研究對象的同質(zhì)性作出的規(guī)定。但不允許以所研究指標(biāo)值的大小來劃分是否“正常人”。對研究總體，如“正常人”的規(guī)定要根據(jù)研究目的、技術(shù)力量與水平以及人力物力等條件來考慮，往往牽涉到多方面的專業(yè)知識。但一般可從地區(qū)、民族、性別、年齡、勞動條件（如是否與有害物質(zhì)接觸）、時間（季節(jié)與晝夜）、月經(jīng)、妊娠、飲食、藥物、生活習(xí)慣等來考慮。例如紅細胞數(shù)及血紅蛋白量，高原居民與平原不同，男子各異；人體血清膽固醇含量隨年齡的增長而增加，妊娠期高于非妊娠期，冬季高于夏季，且受飲食影響；服用某些藥物可直接增加檢測的有關(guān)成分或干擾檢測結(jié)果的準確性。

各種影響因素，有些可通過詢問與體檢嚴格控制，如排除那些與被研究指標(biāo)有關(guān)的各病患者，或處于妊娠、經(jīng)期的婦女，近期內(nèi)服用某種藥物者等；有些可用對調(diào)查資料分組統(tǒng)計的辦法加以控制或研究。如先按男、女分別統(tǒng)計，然后檢驗兩組數(shù)據(jù)的分布、均數(shù)與標(biāo)準差等，有無差別，若有差別則分別求正常值，否則可合并求通用的正常值。

2．確定觀察例數(shù)。正常值范圍的影響因素復(fù)雜，要使樣本分布能正確估計總體分布，例數(shù)不能太少，一般認為應(yīng)在200例左右。數(shù)據(jù)變異不大，觀測比較精確的，例數(shù)可相應(yīng)少些；影響因素復(fù)雜、數(shù)據(jù)變異大，觀測方法不夠穩(wěn)定的，例數(shù)相應(yīng)要多一些。但要防止片面追求數(shù)量，而抽選樣本不按規(guī)定，觀測方法不統(tǒng)一，粗率馬虎，以致影響原始數(shù)據(jù)的可靠性。

3．統(tǒng)一測定方法，控制實驗誤差，保證數(shù)據(jù)的可靠性。為達到上述要求應(yīng)注意對檢測人員（醫(yī)生、檢驗人員等）的培訓(xùn)，以統(tǒng)一認識、統(tǒng)一方法和操作，標(biāo)準化儀器和試劑，建立質(zhì)量控制防止記錄差錯等。但也要盡量與應(yīng)用正常值范圍時的實際情況相一致，例如臨床檢驗每一個標(biāo)本只作一次，那么為確定正常值的檢驗每個標(biāo)本亦只作一次，不能作兩個平行樣本求平均數(shù)后再估計正常值。否則可能定出的正常值范圍較窄。

4．確定取單側(cè)還是雙側(cè)界值。某些指標(biāo)如白細胞總數(shù)，無論過低或過高都不正常，因此需要確定下限和上限兩個界值，稱雙側(cè)界值。有的指標(biāo)如肺活量一般只認為過低是不正常，所以只需定下測界值，即下限；但血鉛只是過高不正常，只需定上限。只需定下限或上限的，稱單側(cè)界值。確定取單側(cè)還是雙側(cè)界值，應(yīng)根據(jù)業(yè)務(wù)知識與指標(biāo)用途。

5．確定適當(dāng)?shù)陌俜址秶?。調(diào)查一定數(shù)量的正常人若以某指標(biāo)的最小、最大值作為正常值范圍，常因調(diào)查例數(shù)的增加等遇到少數(shù)極端值，使正常值范圍不穩(wěn)定。因此統(tǒng)計上常采用一些方法，刪去一定比例的極端值，使得出的正常值能較穩(wěn)定地反映絕大多數(shù)正常人該指標(biāo)的數(shù)值。那么絕大多數(shù)是指正常人的百分之多少呢？一般包括正常人的80%、90%、95%或99%等。這樣，若按單側(cè)計算，相應(yīng)地將有20%、10%、5%或1%的正常人該指標(biāo)值在正常值范圍以外；若按雙側(cè)計算，相應(yīng)地，過高、過低者各有10%、5%、2.5%或0.5%。這些指標(biāo)值在正常值范圍以外的正常人，將被錯判為不正常。將正常錯判為不正常，稱為I型錯誤，或假陽性，其假陽性率或誤診率用α表示。但亦有些病人的指標(biāo)值，可能落在正常值范圍以內(nèi)，這時就會將病人錯判為正常人，這種錯判Ⅱ型錯誤，或假陰性，假陰性率即漏診率用β表示。確定合適的百分范圍應(yīng)根據(jù)研究目的，結(jié)合正常人和病人的數(shù)值分布，同時考慮α及β，一般有下列兩種情況：

（1）正常人和病人的數(shù)據(jù)分布無重疊（見圖5.4a）。這時只考慮減少α；

（2）正常人和病人的數(shù)據(jù)分布有重疊（見圖5.4b）。這時兩分布重疊部分內(nèi)既有病人亦有正常人，若欲減少α，界值向右移，那么β將加大；若欲減少β，界值向左移，那么α將加大。通常兼顧α及β，取兩曲線交點的橫座標(biāo)為界值，這時α與β之和為最小。但實用時還要考慮該正常值范圍的主要用途，若用以普查初篩病人，則要減少假陰性，取80%或90%正常值范圍；若用以確診病人，則要避免假陽性，以取95%或99%正常值范圍為宜。

圖 5.4　正常人和病人數(shù)據(jù)分布示意圖

6．確定估計方法進行估計。估計正常值范圍的方法較多，主要根據(jù)頻數(shù)的分布類型和樣本含量選用。常用的有百分位數(shù)法和正態(tài)分布法。運用百分位數(shù)法的條件是樣本含量大，適用正態(tài)分布法的條件是資料服從正態(tài)分布或經(jīng)過轉(zhuǎn)換后服從正態(tài)分布。此外尚有曲線擬合法等。