《心臟病學(xué)》 治療

一、心力衰竭的治療

（一）減輕心臟負(fù)荷

1．休息　根據(jù)病情適當(dāng)安排病人的生活，活動(dòng)和休息。輕度心力衰竭病人，可僅限制其體力活動(dòng)，以保證有充足的睡眠和休息。較嚴(yán)重的心力衰竭者應(yīng)臥床休息，包括適當(dāng)?shù)哪X力休息。當(dāng)心功能改善后，應(yīng)鼓勵(lì)病人根據(jù)個(gè)體情況盡早逐漸恢復(fù)體力活動(dòng)。對(duì)有興奮、煩燥不安的病人，可酌情給予鎮(zhèn)靜劑如安定、利眠寧等，對(duì)老年或重癥病人尤其有肺氣腫者應(yīng)慎用。

2．控制鈉鹽攝入　減少鈉鹽的攝入，可減少體內(nèi)水潴留，減輕心臟的前負(fù)荷，是治療心力衰竭的重要措施。在中、重度心力衰竭病人應(yīng)限制鈉鹽在0.5-1.0g相當(dāng)食鹽1－2.5g，心力衰竭控制后可給予低鹽飲食，鈉鹽攝入量限制在2-3g（相當(dāng)食鹽5－7g），在大量利尿的病人，可不必嚴(yán)格限制食鹽。

3．利尿劑的應(yīng)用　可使體內(nèi)潴留過(guò)多的液體排出，減輕全身各組織和器官的水腫，使過(guò)多的血容量減少，減輕心臟的前負(fù)荷。

常用利尿劑

（1）噻嗪類　目前常用藥物有雙氫克尿塞、氯噻酮等，為口服利尿劑，服后一小時(shí)出現(xiàn)療效，主要作用于腎臟遠(yuǎn)曲小管近端，抑制鈉、氯的回吸收，因而尿中鈉、鉀和氯排出增加，長(zhǎng)期服用易產(chǎn)生低血鉀。故應(yīng)加服氯化鉀或與潴鉀利尿劑合用，或間歇用藥。劑量為：雙氫克尿噻25－50mg，一日3次；氯噻酮100－200mg，隔日服一次。

（2）袢利尿劑　作用快而強(qiáng)，靜脈注射可在5－10分鐘內(nèi)產(chǎn)生利尿作用，1小時(shí)達(dá)高峰，適用于急性左心衰竭或頑固性心力衰竭。因其作用于享利氏袢上升支，阻止鈉、氯回吸收，大量利尿后可引起低血鈉、低血鉀、低血氯性鹼中毒，或因循環(huán)血量過(guò)分降低而產(chǎn)生循環(huán)衰竭。劑量為：速尿20－40mg口服，每日2－3次，肌肉或靜脈注射，每日1－2次；利尿酸鈉25-50mg，靜脈注射，每日一次；丁苯氧酸作用部位與副作用同速尿，對(duì)速尿有耐藥性者可用，劑量1mg每日2次，口服。

（3）保鉀利尿劑　作用于遠(yuǎn)曲小管，排鈉留鉀。單用時(shí)利尿效果產(chǎn)較差，常與其它排鉀利尿藥合用，可提高利尿效果和減少電解質(zhì)紊亂的副作用，腎功能不全者慎用，劑量為：安替舒通20－40mg，每日3－4次，氨苯喋啶為50mg每日3次，口服。

（4）碳酸酐酶抑制劑　常用的有醋氮酰胺，利尿作用較輕，主要抑制腎小管細(xì)胞的碳酸酐酶，使鈉氫交換受阻，鈉、鉀及碳酸氫根排出而利尿。一般劑量：0.25-0.5g，每日一次，口服。

使用利尿劑時(shí)應(yīng)注意事項(xiàng)。

（1）利尿劑的選擇應(yīng)根據(jù)病情而定，輕度心力衰竭可選用噻嗪類利尿劑，同時(shí)補(bǔ)鉀，中度心力衰竭可首選噻嗪類加潴鉀利尿劑，如無(wú)效再選用袢利尿劑。重度心力衰竭則應(yīng)首選袢利尿劑加潴鉀利尿劑，療效不滿意者可加腎上腺皮質(zhì)激素。

（2）聯(lián)合用藥及間歇使用。聯(lián)合用藥可發(fā)揮最大的利尿效果，減少副作用。間歇用藥使抗體有時(shí)間恢復(fù)電解質(zhì)的平衡，可提高療效。

（3）及時(shí)處理電解質(zhì)紊亂如低鈉血癥，低鉀血癥等。

（4）應(yīng)注意有無(wú)其他藥物的相互作用，如應(yīng)用消炎痛，可能通過(guò)抑制前列腺素的合成而拮抗速尿的作用。

4．血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用　血管擴(kuò)張劑治療心力衰竭的基本原理是通過(guò)減輕前或（和）后負(fù)荷來(lái)改善心臟功能。心力衰竭時(shí)，由于心排血量減少，反射性交感－腎上腺系統(tǒng)興奮，導(dǎo)致外周血管收縮，左室射血阻抗增加，后負(fù)荷加重。應(yīng)用小動(dòng)脈擴(kuò)張劑如肼苯噠嗪等，可以降低動(dòng)脈壓力，減少左心室射血阻抗，因而心搏出量和心排出量增加。應(yīng)用容量血管擴(kuò)張劑如硝酸甘油、二硝酸異山梨醇等，可直接擴(kuò)張容量血管，使靜脈系統(tǒng)容量增大，減低靜脈張力，使回到右心血減少，從而降低心室舒張末壓，減輕心臟前負(fù)荷，心室收縮時(shí)室壁張力下降，心肌耗氧量減少，有利于心功能改善。

常用的血管擴(kuò)張劑種類繁多，根據(jù)其主要作用機(jī)理可為分；①靜脈擴(kuò)張劑，如硝酸甘油和硝酸鹽類等；②小動(dòng)脈擴(kuò)張劑，如肼苯噠嗪、敏樂(lè)啶等；③小動(dòng)脈和靜脈擴(kuò)張劑，如硝普鈉、酚妥拉明、哌唑嗪、巰甲丙脯酸等。靜脈擴(kuò)張劑可減輕后負(fù)荷。

酚妥拉明　為α腎上腺素能抑制劑，能直接松馳血管平滑肌，對(duì)小動(dòng)脈和靜脈、均有擴(kuò)張作用，但對(duì)小動(dòng)脈的擴(kuò)張更強(qiáng)，故能降低外周血管阻力，增加靜脈血容量，降低左室充盈壓，從而增加每搏血量及心排血量，改善左心室功能。劑量因人而異，一般以10－20mg酚妥拉明加入10％葡萄糖液250ml內(nèi)靜脈緩慢滴入，開(kāi)始0.1mg/min，每10－15分鐘加0.1mg/min。緊急者也可用3mg加入20－40ml葡萄糖液中，以每分鐘0.1-0.2mg的速度緩慢靜脈推注，用藥過(guò)程應(yīng)密切觀察防止低血壓。

硝普鈉　兼有擴(kuò)張小動(dòng)脈和靜脈的作用，因而有效地減輕心室前、后負(fù)荷。作用強(qiáng)，維持時(shí)間短，適用于高血壓危象和各種原因所致的急性左心衰竭。用法：硝普鈉25－50mg加入葡萄糖液500ml中避光靜滴，開(kāi)始劑量每分鐘8－16ug，以后每5－10分鐘增加5－10ug，劑量應(yīng)因人而異。應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意低血壓，長(zhǎng)期或輸入較大劑量時(shí)，應(yīng)測(cè)定血硫氰鹽水平，如發(fā)生氰化物中毒可出現(xiàn)神經(jīng)中毒癥狀。

硝酸鹽類　硝酸甘油及二硝酸異山梨醇主要作用于靜脈系統(tǒng)，對(duì)阻力動(dòng)脈的作用不強(qiáng)，含服硝酸鹽后顯著降低肺毛細(xì)血管楔嵌壓，左室充盈壓，但心排血量或心搏血量無(wú)大改變。硝酸甘油0.6mg含服，只維持20－30分鐘，二硝酸異山梨醇5mg含服，可維持60－90分鐘。

表3－2－1　幾種血管擴(kuò)張劑的劑量及其所引起的血流動(dòng)力學(xué)變化

品名常用劑量靜脈張力小動(dòng)脈阻力心率動(dòng)脈壓心搏量左室充盈壓靜
脈
擴(kuò)
張
劑硝酸甘油
消心痛0.3-0.6mg舌下，必要時(shí)12.5-50mg油膏局部一日6次
由10ug/min開(kāi)始靜滴2.5-20mg舌下，必要時(shí)5-20mg口服 4－6小時(shí)一次↓↓
↓↓
↓↓←→
↓
←→或↓←→
←→
←→←→
↓
←→←→
↑或←→↑↓↓
↓↓
↓↓小擴(kuò)動(dòng)張脈劑肼苯噠嗪50-100mg口服一日三次←→↓↓↑或
←→←→或↓↑↑←→靜
脈
小
動(dòng)
脈
擴(kuò)
張
劑硝普鈉
酚妥拉明
酚芐明
哌唑嗪
疏甲丙脯
氨酸
硝苯吡啶8-400ug/min靜滴
0.1-1mg/min靜滴
10-20mg口服一日3次
1-12mg口服一日3次
12.5-25mg口服一日3次
10-20mg口服一日3次↓↓
↓
↓
↓或←→
↓或←→
↓↓↓
↓↓
↓↓
↓
↓↓
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↑
←→
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↓
↓
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↓↑↑
↑↑
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↑或←→
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↓
←→或↓
←→
↑

巰甲丙脯酸（開(kāi)搏通）為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，使血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)變?yōu)檠芫o張素Ⅱ減少，醛固酮濃度降低，減少了血管收縮及水鈉潴留，減輕心臟前后負(fù)荷，同時(shí)減少緩激肽分解增加前列腺素活動(dòng)，使血管擴(kuò)張，降低心臟后負(fù)荷。市售開(kāi)搏通開(kāi)始劑量為6.25mg每日3次，無(wú)副作用者。可酌情增加劑量。主要副作用為低血壓。

其他血管擴(kuò)張劑如哌唑嗪、硝苯吡啶、肼苯噠嗪等用法與劑量見(jiàn)表3－2－1。

應(yīng)用血管擴(kuò)張劑時(shí)，應(yīng)密切觀察血壓、脈搏的變化。血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)對(duì)指導(dǎo)心力衰竭的治療，血管擴(kuò)張劑的選用有重要的價(jià)值，可酌情放置漂浮導(dǎo)管，進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，根據(jù)病人前后負(fù)荷情況確定治療方案（表3－2－2）。同時(shí)還應(yīng)注意藥物的副作用。

表3－2－2 根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)變化制訂治療方案

心臟指數(shù)
L/min/M2肺毛細(xì)血管楔嵌壓
kpa(mmHg)肺瘀血灌注不足治療方案＞2.2＜2.40(18)＋－容量血管擴(kuò)張劑＋利尿劑
（硝酸甘油）＜2.2＜2.409＜18)
1.33-2.67(10-20)－＋阻力血管擴(kuò)張劑＋補(bǔ)液
（肼苯噠嗪）＜2.2＞2.40(>18)＋＋血管擴(kuò)張劑（小動(dòng)靜脈）
＋正性肌力藥

（二）加強(qiáng)心肌收縮力

1．洋地黃類藥物的應(yīng)用　洋地黃類強(qiáng)心甙主要能直接加強(qiáng)心肌收縮力，增加心臟每搏血量，從而使心臟收縮末期殘余血量減少，舒張末期壓力下降，有利于緩解各器官淤血，尿量增加，心率減慢。洋地黃增加心肌收縮力的作用機(jī)理可能是通過(guò)洋地黃抑制細(xì)胞膜Na+－K＋－ATP酶，使細(xì)胞內(nèi)鈉增多。Na+－Ca++交換趨于活躍，Ca＋＋內(nèi)流增加，而致心肌收縮力加強(qiáng)。心肌收縮力加強(qiáng)雖可使心肌耗氧量增加，但心室腔縮小及室壁張力下降則使心肌耗氧量下降，因而洋地黃類制劑能改善心肌的工作能力而不增加心肌耗氧量。其次，洋地黃可直接或間接通過(guò)興奮迷走神經(jīng)減慢房室傳導(dǎo)，可用于治療心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)伴有快速心室率者。過(guò)量的洋地黃相反會(huì)降低心肌收縮力，增加房室交界區(qū)及浦氏纖維自律性，故可引起異位節(jié)律及折返現(xiàn)象而致心律失常。

（1）適應(yīng)證和禁忌證　適應(yīng)證有①除洋地黃中毒所誘發(fā)的心力衰竭外，其他原因所引起的心力衰竭均可用。②快速性室上性心律失常，如快速心率的心房顫動(dòng)及撲動(dòng)，陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速等。

禁忌證為①有洋地黃中毒的心力衰竭，②預(yù)激綜合征伴有心房顫動(dòng)或撲動(dòng)者，③梗阻型心肌病，洋地黃可加重左室流出道梗阻，故不宜使用，但在伴發(fā)心力衰竭時(shí)仍可應(yīng)用；④房室傳導(dǎo)阻滯，僅在伴有心力衰竭時(shí)可小心使用，完全性房室傳導(dǎo)阻滯伴心力衰竭時(shí)，應(yīng)在放置心室起搏器后，再用洋地黃。⑤竇性心動(dòng)過(guò)緩心室率在每分鐘50次以下者，心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)伴有完全性房室傳導(dǎo)阻滯或心室率低于每分鐘60次者。

（2）常用制劑及其用法　常用制劑：臨床上常用的洋地黃制劑，按其作用的快慢可分為①快速作用制劑，如毒毛旋花子甙K、G、西地蘭、地高辛等；②緩慢作用制劑有洋地黃葉、洋地黃毒甙等。這些制劑的給藥途徑，藥物作用，半衰期，有效治療量及維持量見(jiàn)表3－2－3。

制劑選擇　根據(jù)發(fā)病緩急、病情輕重而選擇制劑，如急性左心衰竭選用快速作用藥如西地蘭、毒毛旋花子甙K；慢性心力衰竭則以口服地高辛為宜。心率快的心力衰竭如快速心室率的心房顫動(dòng)可選用西地蘭。洋地黃劑量：洋地黃的正性肌力作用與劑量呈線性關(guān)系，即隨著體內(nèi)藥物劑量的增加，心肌收縮力也相應(yīng)加強(qiáng)，病人每日服用一定量的藥物時(shí)，藥物以一定的比例被排出體外，并以一定的比例積蓄于體內(nèi)，體內(nèi)蓄積藥物達(dá)到一定濃度而取得最好療效時(shí)，稱為有效治療量，隨后每日給予一定量的藥物補(bǔ)充每日代謝所排泄丟失的藥量此稱維持量。洋地黃類制劑的用量個(gè)體差異很大，因此應(yīng)詳細(xì)記錄每日劑量，根據(jù)療效和藥物反應(yīng)調(diào)整劑量。影響洋地黃劑量的因素有：

表3－2－3 幾種常用的洋地黃類制劑的作用和平均用量

類
別品名給藥
途徑藥物作用
開(kāi)始時(shí)間 高峰時(shí)間持續(xù)時(shí)間 消失時(shí)間半衰期有效治療量維持量作
用
緩
慢
類洋地黃葉
洋地黃
毒甙口服
口服2－4小時(shí)8－12小時(shí) 4－7天 2－3周
2－4小時(shí) 8－12小時(shí) 4－7天2－3周4－6天
4－6天0.8-1.2g
0.8-1.2g0.05-0.15g
0.05-0.15mg作
用
快地高辛口服
靜脈1－2小時(shí)4－6小時(shí) 1－2天 5－10天
5－10分 第一次30分
第二次
4－6小時(shí)36小時(shí)0.5-1.5g0.125-0.75mg速
類西地蘭
毒毛旋花子甙K5－10分1/2-2小時(shí) 1－2天3－5天
1/2-2小時(shí)1－2天 2－3天33小時(shí)
21小時(shí)1.0-1.6g
0.25-0.5g0.2-0.4mg

①年齡　不同年齡對(duì)洋地黃的耐量有明顯差異。老年人可能由于心肌ATP酶活性降低，對(duì)洋地黃敏感性增加，且腎功能減退，配糖體經(jīng)腎排泄減少，因此用藥量宜小。

②肝腎功能狀態(tài)　地高辛經(jīng)腎排出，因此腎功能不全的病人地高辛的用量應(yīng)減少，少尿或無(wú)尿時(shí)應(yīng)減量或停藥。洋地黃毒甙在肝臟內(nèi)代謝，因而在肝功能不全的病人藥量亦應(yīng)較常量為小。

③甲狀腺機(jī)能　甲狀腺機(jī)能減退者，地高辛清除率減低，洋地黃需要量減少；甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)者，地高辛清除率增高，洋地黃需要量增加。

④心臟病變的性質(zhì)與程度　缺血性心臟病、缺氧性肺心病、心肌病等心力衰竭的病人對(duì)洋地黃類藥的耐受性減低，尤其是嚴(yán)重的心力衰竭病人對(duì)洋地黃的耐受性更差。

⑤電解質(zhì)紊亂　低血鉀、低血鎂、高血鈣癥均可使機(jī)體對(duì)洋地黃的耐受性更差。

⑥其他藥物的影響　在應(yīng)用洋地黃的同時(shí)應(yīng)用利血平、胍乙腚、乙胺碘呋酮、奎尼丁等藥物時(shí)，可增加對(duì)洋地黃的敏感性而易引起中毒。

給藥方法　首先應(yīng)詢問(wèn)在兩周內(nèi)有無(wú)服用過(guò)洋地黃類藥物，并根據(jù)病情的輕重緊急選擇給藥的方法。

①速給法　凡病情危急，最近兩周內(nèi)又未用過(guò)洋地黃者，可用西地蘭0.4g，以葡萄糖液20ml稀釋后，緩慢靜脈注射，2－4小時(shí)后，必要時(shí)，可再靜脈注射0.2-0.4mg，以后改口服洋地黃維持?；蜻x用毒毛旋花子甙K0.25mg，以葡萄糖液稀釋后緩慢靜脈注射，必要時(shí)在2－4小時(shí)后再靜脈注射0.125mg。地高辛口服在開(kāi)始一、兩天可根據(jù)情況給予0.25mg每日2－3次，俟取得較好療效后再用維持量。

②緩給法　對(duì)病情較輕的心力衰竭病人可口服小劑量的地高辛，相當(dāng)于每日的維持量（0.25-0.5mg）在5個(gè)半衰期后（一個(gè)半衰期為1.5日，即1.5×5=7.5日），血藥濃度即可達(dá)治療水平。此法比較安全有效，中毒發(fā)生率低。

判定洋地黃療效的臨床指標(biāo)，在竇性心律者為①自覺(jué)癥狀改善，利尿作用良好，水腫消退；②心率減慢，心影縮??；③靜脈壓及循環(huán)時(shí)間恢復(fù)正常；④肝臟縮小，壓痛消除，對(duì)伴有心房顫或心房撲動(dòng)者，可以心室率降至每分鐘80次作為有效指標(biāo)。

（3）洋地黃中毒反應(yīng)及處理

洋地黃制劑的毒性反應(yīng)，常見(jiàn)的有：

①胃腸道反應(yīng)　食欲不振是最早出現(xiàn)的中毒癥狀，繼之可出現(xiàn)惡心、嘔吐、偶有消化道出血。

②神經(jīng)系統(tǒng)癥狀　如頭痛、乏力、失眠、抑郁、眩暈及幻覺(jué)等。

③視覺(jué)異常　可出現(xiàn)黃視、綠視、紅視或視力模糊、閃光等。

④心臟方面的表現(xiàn)　洋地黃中毒可誘發(fā)心律失常和心力衰竭加重。常見(jiàn)的心律失常為：室性早搏，常呈二聯(lián)、三聯(lián)或呈多源性；陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速伴有房室傳導(dǎo)阻滯；非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速伴有或不伴有房室傳導(dǎo)阻滯；室性心動(dòng)過(guò)速；心房顫動(dòng)伴高度房室傳導(dǎo)阻滯等。上述幾種類型可同時(shí)或先后出現(xiàn)，服用洋地黃時(shí)發(fā)現(xiàn)此類心律失常為藥物中毒表現(xiàn)。心電圖可出現(xiàn)魚(yú)鉤狀或起匙狀的ST－T改變，這些變化只反映洋地黃對(duì)心電圖的影響，并不表示洋地黃中毒。洋地黃中毒對(duì)心肌的直接作用可引起局灶性的心肌變性或壞死，從而使心肌收縮力減弱，加重心力衰竭。

洋地黃中毒的診斷主要根據(jù)病人對(duì)洋地黃的敏感性，已用洋地黃劑量過(guò)大，有誘發(fā)中毒因素，用藥后有心律失常等的毒性癥狀和心電圖表現(xiàn)，綜合分析作出診斷。測(cè)定血清地高辛濃度對(duì)診斷洋地黃中毒有一定的參考價(jià)值，但亦有限制性，例如地高辛有效血藥濃度≤1.92nmol/L(1.5ng/ml),大多數(shù)中毒者為＞2.5nmol/L(2ng/ml)，但有少數(shù)中毒病人血清地高辛濃度＜1.92nmol/L(1.5ng/ml)，因此應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)全面分析。

洋地黃中毒的治療首要措施為立即停用洋地黃，同時(shí)也應(yīng)暫停利尿劑，有低血鉀者應(yīng)給予補(bǔ)鉀。輕度中毒病人經(jīng)以上處理數(shù)天內(nèi)即可恢復(fù)。嚴(yán)重心律失常者如頻發(fā)的，二聯(lián)或三聯(lián)室性早搏，尤其是室性心動(dòng)過(guò)速可選用下列方法：

①氯化鉀6－8g/日，分次服用，或以氯化鉀1－2g加入5％葡萄糖液500ml中，靜脈滴注，必要時(shí)可重復(fù)給予。少尿、腎功能不全及有高度房室傳導(dǎo)阻滯者禁用。

②洋地黃中毒導(dǎo)致早搏、心動(dòng)過(guò)速者，苯妥因鈉、利多卡因、心得安均可選用，用法見(jiàn)《心律失常》節(jié)。硫酸鎂對(duì)洋地黃誘發(fā)的心律失常有效，用法：25％硫酸鎂溶液20－40ml加入極化液250－500ml中靜脈緩慢滴入，腎功能不全者應(yīng)慎用，此藥可抑制房室傳導(dǎo)，使心率減慢或血壓降低。

③對(duì)緩慢型心律失?？稍囉冒⑼衅?，高度房室傳導(dǎo)阻滯伴有阿一斯氏綜合征者，應(yīng)安置臨時(shí)按需型起搏器。

④洋地黃特異抗體治療洋地黃中毒所致各種嚴(yán)重心律失常，具有快速，特效的作用，是洋地黃中毒治療的新進(jìn)展，在試用中。

2．其他強(qiáng)心甙類藥物　強(qiáng)心靈為夾竹桃制劑，片劑與地高辛作用相似，口服劑量：有效治療量為0.5-1.5mg，維持量為每日0.125-0.75mg。

3．非強(qiáng)心甙類正性肌力藥

（1）多巴胺與多巴酚丁胺　其主要作用是直接興奮心臟的β－腎上腺素能受體，增強(qiáng)心肌收縮力和心搏血量。用法：多巴胺開(kāi)始以每分鐘2-5ug/kg滴注為宜，以后根據(jù)病情調(diào)整。如劑量過(guò)大可使心率增快，周圍血管收縮而增加負(fù)荷。多巴酚丁胺開(kāi)始以每分鐘2.5ug/kg，逐漸增量10ug/kg靜脈滴注，正性肌力作用較強(qiáng)，副作用少，可與洋地黃或血管擴(kuò)張劑合用。

（2）對(duì)羥苯心安　為β1受體興奮劑，有加強(qiáng)心肌收縮力而無(wú)收縮周圍血管或?qū)е滦穆墒С５淖饔?。用法：一?0-200mg/日口服，必要時(shí)可用每分鐘15ug/kg靜滴，適用于β阻滯劑，急性心肌梗塞所致低排出量性心力衰竭。

（3）吡丁醇　作用于β受體（β1β2），使其興奮，除有增強(qiáng)心肌收縮力外，又有較強(qiáng)的擴(kuò)張血管及解除氣道梗阻作用，用法：20mg3-4次。副作用：偶有惡心和焦慮不安。

（4）氨聯(lián)吡啶酮　可使心肌收縮力加強(qiáng)而無(wú)血壓，心率或心律變化，作用機(jī)制尚不清楚。用法：300－900mg／日口服，對(duì)難治性心力衰竭病人有效，長(zhǎng)期服用可并發(fā)血小板減少癥。

（三）其他治療

1、有呼吸困難者可給予吸氧。

2、并發(fā)癥及其治療　心力衰竭時(shí)常見(jiàn)的并發(fā)癥及其治療如下：

（1）呼吸道感染　較常見(jiàn)，由于心力衰竭時(shí)肺部瘀血，易繼發(fā)支氣管炎和肺炎，必要時(shí)可給予抗菌素。

（2）血栓形成和栓塞　長(zhǎng)期臥床可導(dǎo)致下肢靜脈血栓形成，脫落后可引起肺栓塞。肺栓塞的臨床表現(xiàn)與栓子大小有密切關(guān)系。小的肺栓塞可無(wú)癥狀，大的肺栓塞可表現(xiàn)為突發(fā)呼吸急促、胸痛、心悸、咯血和血壓下降，同時(shí)肺動(dòng)脈壓升高，右心衰竭加重。相應(yīng)肺部呈現(xiàn)濁音，呼吸音降低伴有濕羅音，部分病人有胸膜摩擦音或胸腔積液體征，鞏膜可有黃染，或有短陣心房顫動(dòng)發(fā)作。起病后12－36小時(shí)或數(shù)天后在下肺野出現(xiàn)三角形或園形密度增深陰影。巨大的肺動(dòng)脈栓塞可在數(shù)分鐘內(nèi)導(dǎo)致心原性休克和猝死。心力衰竭伴有心房顫動(dòng)者，易發(fā)生心房?jī)?nèi)血栓，栓子脫落而引起腦、腎、四肢或腸系膜動(dòng)脈栓塞。

長(zhǎng)期臥床的病人應(yīng)注意及時(shí)翻身按摩肢體作被動(dòng)活動(dòng)，預(yù)防血栓形成，對(duì)有栓子脫落引起肢體動(dòng)脈栓塞者，輕癥者可用尿激酶或鏈激酶進(jìn)行溶血栓治療，肢體缺血嚴(yán)重者應(yīng)作外科治療。

（3）心原性肝硬化　由于長(zhǎng)期右心衰竭，肝臟長(zhǎng)期淤血缺氧，小葉中央?yún)^(qū)肝細(xì)胞萎縮和結(jié)締組織增生，晚期出現(xiàn)門(mén)脈高壓，表現(xiàn)為大量腹水、脾臟增大和肝硬化。處理：經(jīng)強(qiáng)心利尿等治療，腹水仍不減退，大量腹水影響心肺功能者，可行穿刺適量放液。

（4）電解質(zhì)紊亂　常發(fā)生于心力衰竭治療過(guò)程中，尤其多見(jiàn)于多次或長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑后，其中低血鉀和失鹽性低鈉綜合征最為多見(jiàn)。

①低血鉀癥　輕者全身乏力，重者可出現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常，常加重洋地黃毒性，必須及時(shí)補(bǔ)充鉀鹽，輕癥可口服氯化鉀3-6g/日，重者可用氯化鉀1-1.5g溶于5％葡萄糖液500ml內(nèi)靜脈滴注，必要時(shí)可重復(fù)給予。

②失鹽性低鈉綜合征　是由于大量利尿和限制鈉鹽攝入所引起，多發(fā)生在大量利尿之后。發(fā)病較急，出現(xiàn)軟弱無(wú)力，肌肉抽搐，口渴及食欲不振等癥狀，嚴(yán)重者可有頭痛、煩燥不安意識(shí)不清，甚至昏迷等低鈉性腦病表現(xiàn)?；颊咂つw干躁，脈細(xì)速，尿量減少，甚至血壓降低。化驗(yàn)：血鈉、氯化物、二氧化碳結(jié)合力皆低，紅細(xì)胞壓積增高。治療，應(yīng)不限制食鹽，并可用3％氯化鈉液100－500ml緩慢靜脈滴入。

二、積極防治病因及誘因

心力衰竭發(fā)生后，如能應(yīng)用藥物和手術(shù)治療基本病因，則心力衰竭可獲改善。例如貧血性心臟病的糾正貧血，高血壓心臟病的降壓治療，甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)性心臟病的調(diào)整甲狀腺機(jī)能，心臟瓣膜病及先天性心臟病的外科手術(shù)矯治等。均為防治該病發(fā)展至心力衰竭的重要方法。積極而有效地避免或控制心力衰竭的誘發(fā)因素，如急性感染風(fēng)濕活動(dòng)，心律失常，操勞過(guò)度，?？蓽p少或防止心力衰竭的發(fā)生。

三、難治性心力衰竭的治療

有些嚴(yán)重慢性心力衰竭的病人，對(duì)各項(xiàng)治療措施包括：休息、飲食、洋地黃和利尿劑等均不能改善其心力衰竭狀態(tài)，稱之為難治性心力衰竭。對(duì)難治性心力衰竭病人應(yīng)逐個(gè)排除導(dǎo)致難治性心力衰竭的常見(jiàn)病因：①診斷是否正確或有無(wú)遺漏，如隱匿型甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、貧血等。②應(yīng)注意有無(wú)并發(fā)癥存在，如肺部感染、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、電解質(zhì)紊亂、肺栓塞等。③洋地黃劑量是否適當(dāng)，劑量不足或過(guò)量均可影響療效；④所用利尿劑是否恰當(dāng)，⑤所用藥物中有無(wú)負(fù)性收縮能藥物如心得安等，常可使心力衰竭加重。⑥原有心臟病如慢性瓣膜病、先天性心臟病等是否及時(shí)手術(shù)治療，失去手術(shù)時(shí)機(jī)常發(fā)展為難治性心力衰竭。⑦電解質(zhì)紊亂是否糾正。

對(duì)每一例難治心力衰竭病人都應(yīng)詳細(xì)觀察和分析，找出影響療效的原因，采取適當(dāng)?shù)闹委煷胧?，心力衰竭亦可能改善?/p>