《物理診斷學(xué)》 二、心肌灌注顯像

心肌顯像分二類：一類是有功能的心臟細(xì)胞對放射性藥物選擇性攝取并濃聚，從而使正常心肌顯影而病損區(qū)不顯影。心肌攝取示綜劑的量與局部心肌血流灌注量成正比，故稱心肌灌注顯像。另一類是放射性標(biāo)記化合物只被壞死心肌所濃聚，正常心肌不吸收，用于診斷急性心肌梗塞。故稱為心肌梗塞灶顯像。由于臨床上常用的是心肌灌注顯像，這里僅就心肌灌注顯像作介紹。

[原理和方法]

201Tl－氯化亞鉈和99mTc標(biāo)記的異睛類化合物靜脈注射后，能被心肌細(xì)胞攝取而使心肌顯像，心肌每個(gè)部位聚集放射性的多少與該部位冠狀動(dòng)脈血流灌注量正相關(guān)。心肌硬塞和心肌缺血分別表現(xiàn)為病灶處放射性缺損和放射性減低。輕度冠心病人由于冠狀動(dòng)脈儲備能力和側(cè)枝循環(huán)的建立，心肌缺血在靜息狀態(tài)下往往被掩蓋，心肌灌注顯像可表現(xiàn)為正常，對于此類病人，須進(jìn)行介入試驗(yàn)（運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)或潘生丁試驗(yàn)）使心肌缺血充分顯露。

201Tl在進(jìn)入心肌細(xì)胞之后通過彌散過程從心肌清除，清除的速度也與冠狀動(dòng)脈血流灌注正相關(guān)。利用這一特性，靜脈注射一次便可完成靜息顯像和介入試驗(yàn)。具體方法是：在運(yùn)動(dòng)負(fù)荷達(dá)到要求時(shí)，靜脈注入201Tl64－111MBq（2～3mci），5分鐘后進(jìn)行心肌顯像，獲得運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下負(fù)荷影像；然后囑受檢者休息，3小時(shí)后在靜息狀態(tài)下重復(fù)顯像獲得靜息影像。201Tl作為心肌灌注顯像劑已有十多年歷史但由于201Tl價(jià)格昂貴，射線能量偏低半衰期偏長，人們開始尋找以99mTc標(biāo)記的化合物，99mTc－甲氧基異丁基異睛（99mTc－MIBI）彌補(bǔ)了201Tl的不足，已在國內(nèi)得到廣泛應(yīng)用。但由于99mTc－MIBI沒有象201Tl那樣的“清除，再分布”過程，用99mTc－MIBI做心肌顯像時(shí)，須在靜息狀態(tài)顯像前和進(jìn)行介入試驗(yàn)時(shí)分別靜脈注射，劑量為555-740MBq（10－20mci）。注射后1－3小時(shí)進(jìn)行心肌顯像。

[影像分析]

（1）平面影像靜息狀態(tài)下一般只左室顯像，影像呈馬蹄形或卵園形，心腔及心底部大血度匯集處放射性缺如。心尖部由于心肌較薄，也可有不同程度的放射性減低，右心室心肌很薄且冠狀動(dòng)脈血流灌注量也較少，通常不顯影或隱約顯影。根據(jù)采集時(shí)的體位不同，所顯示的心肌節(jié)段亦不同。前位顯示前壁，心尖和下壁；左前斜45°顯示前間壁、下壁、心尖和后壁，左側(cè)位顯示前壁、心尖、下壁和后壁。冠狀動(dòng)脈左前降支主要灌注左室前壁，前側(cè)壁和間壁，左旋支主要灌注左室后壁和后側(cè)壁，右冠狀動(dòng)脈主要灌注右室心肌和左室下壁。根據(jù)所見放射性減低的部位可對冠狀動(dòng)脈病變進(jìn)行定位。

（2）斷層影像由SPECT的旋轉(zhuǎn)探頭圍繞心臟所采集的信息，經(jīng)計(jì)算機(jī)特殊軟件處理后，按心臟本身的長軸筆短軸從三個(gè)方向重建圖像：①短軸斷層。是垂直于心臟長軸從心尖向心底依次斷層的影像，左室各壁呈封閉環(huán)狀，清楚地顯示前壁、側(cè)壁、間壁、下壁和后壁。②水平長軸斷層，是平行于心臟長軸由膈面向上的依次斷層影像，顯馬蹄形，能清晰顯示心尖以及側(cè)壁和間壁；③垂直長軸、是平行于心臟長軸則間壁向左的依次斷層，呈馬蹄形。和水平長軸一樣能清晰顯示心尖區(qū)，還能較好地顯示前壁及下、后壁。與平面顯像相比較，斷層影像能清楚地顯示左室心肌的每一節(jié)段，沒有重迭，有利于發(fā)現(xiàn)較小范圍深在的病變，病變的定位也較準(zhǔn)確。[圖16-3-3]

圖16-3-3心肌斷層影象節(jié)段模式圖

AN 前壁 AL 前側(cè)壁 PL 后側(cè)壁 IN 下壁 As 前間壁

Ps 后間壁 PO后壁 AP 心尖

臨床應(yīng)用

1.冠心病的診斷放射性核素心肌顯像，特別是SPECT斷層顯像可提供心肌缺血和心肌梗塞的位置、范圍的準(zhǔn)確信息，直接反映冠狀動(dòng)脈形態(tài)改變所引起的結(jié)果－心肌灌注血流量的改變，對冠心病的診斷具有獨(dú)特價(jià)值。若以冠狀動(dòng)物阻塞>50％為冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，心肌灌注顯像（斷層）的靈敏度及特異性均達(dá)90％左右。由于心肌灌注顯像是一種可靠的非創(chuàng)傷性的檢查手段，故受到臨應(yīng)醫(yī)生和病人的歡迎。

2.冠狀動(dòng)脈血流重建術(shù)的選擇和療效監(jiān)測，心肌灌注顯像可區(qū)分缺血但能存活的心肌組織和壞死的心肌組織、故可在術(shù)前預(yù)測血運(yùn)重建術(shù)的前程。術(shù)后監(jiān)測冠狀動(dòng)脈再狹窄的發(fā)生。