《物理診斷學》 一、甲狀腺功能檢查

1.碘是合成甲狀腺激素的主要原料，能被甲狀腺攝取和濃聚，被攝取的量和速度在一定程度上與甲狀腺功能有關。受試者試驗前半月禁用含碘食物和有關藥物于試驗當日空腹口服131I－Nal 74～185kBq（2～5uCi）、之后3、6、24h測量甲狀腺攝131I率，繪出攝131I動態(tài)曲線。甲功正常者攝131I率隨時間遞增，至24h達高峰。參考正常值：3h 5～25％,6h 10～30％,24h 15～45％。甲功低下者24h小于15％。甲功亢進者各時相值均大于正常上限，并伴攝131Ｉ速率加快。缺碘性甲狀腺腫僅見24h攝131I率增高而攝131I速率正常（圖16-2-1）。

2.過氯酸鉀（KCLO4）釋放試驗：KCLO4與鹵素元素相似，可阻止甲狀腺攝取131I離子，并促進甲狀腺內未與酪氨酸結合的無機碘釋放。按同上方法測量服131I后2h攝131I率，之后立即口服KCLO4（成人800mg，兒童10mg/Kg）1h后再測甲狀腺攝131I率，減本底后按下式計算131I釋放率

釋放率（％）=服131后2h攝131率-服KCIO4后1h攝131率/服131I后2h攝131率× 100%

釋放率大于10％者為異常。本試驗可用于診斷某些臨床上有甲功低下但攝131I率不低，疑為酪氯酸碘化障礙的甲狀腺疾患，如慢性淋巴細胞性甲狀腺炎、先天性過氯酸缺乏癥等。

圖16-2-1幾種甲狀腺疾病時甲狀

腺攝131碘率的變化

圖16-2-2TRH興奮試驗反應曲線

①原發(fā)位甲低②下丘腦甲低③正常④垂體性甲低⑤甲亢

3.甲狀腺素抑制試驗：甲功正常者，當給予外源性T3或T4后血中T3、T4濃度增高反饋引起TSH下降，致使甲狀腺攝131I率明顯下降。甲亢患者，雖血中TSH值很低，但由于存在長效甲狀腺刺激素（LATS）等病理性甲狀腺刺激物，故在給予T3或T4后，攝131I率并無明顯下降，甚至有的呈反跳增高。試驗方法：作第一次攝131I率后，口服甲狀腺素片60mg每日3次，連服2周后的次日作第二次攝131I率，按下式計算抑制率。

抑制率（％）=第一次24h攝131I率-第二次24h攝131I率/第一次24h攝131I率×100%

抑制率>50％者為甲功正常，小于50％者符合甲亢。此法有助于確診甲亢，和判斷甲亢是否治愈或復發(fā)。

4.血清中垂體－甲狀腺軸激素的RIA檢測：檢測方法按各RIA試劑盒說明書。

（1）甲狀腺激素（總T4、總T3）濃度的檢測：檢測T4是判斷垂體－甲狀腺軸功能的重要指標，對甲功低下的診斷價值更大。T3主要由T4在外周脫碘生成，它比T4具有更大的生物活性，在甲亢的早期或復發(fā)初期、T3值常早于T4值升高，故測定T3深度是診斷甲亢最靈敏的指標，尤其對T3型甲亢的診斷具特殊價值經治療后的甲亢患者或輕型甲低患者、T4值下降，而T3值常代償性維持正?；蚋哂谡?，因此聯(lián)合檢測血清T3、T4值，能更全面地反映病情及治療后的甲功能狀況。成人正常值范圍：T31.08～3.08nmol/L，T463.2～157.4nmol/L，由于T3、T4均為蛋白結合激素，故其檢測值常受血清中甲狀腺素結合球蛋白（TBG）容量的影響。除垂體和甲狀腺疾病外，使TBG容量降低的因素有遺傳性TBG減少、蛋白缺乏癥、肝硬化、皮質類固醇或雄激素治療等；使TBG容量增高的因素有遺傳性TBG增加、妊娠、傳染性肝炎、血卟啉癥、雌激素治療及口服避孕藥等。在解釋血清T3、T4的檢測結果時，應考慮上述各種影響因素，應由醫(yī)生全面評價病人的臨床和實驗室結果做出，必要時應進行血清游離T3、游離T4的檢測（見下法）。

（2）血清游離T3（FT3）、游離T4（FT4）濃度測定

由甲狀腺分泌入血的T4絕大部分（99.95％）立即與血漿中甲狀腺素結合蛋白質結合。血清中T3僅小部分來自甲狀腺，大部分是由血中T4脫碘轉換而成，絕大部分T3（99.5％）也與血漿中的蛋白質結合。因此，血清FT3、FT4比結合狀態(tài)的T3、T4低得多，但只有FT3、FT4才能進入細胞發(fā)揮生理效應，且影響其濃度檢測的因素較少，故檢測血清FT3、FT4濃度能最直接、最靈敏和最正確地反映甲狀腺功能狀態(tài)，聯(lián)合檢測FT3、FT4，對甲狀腺功能的診斷率近于100％。參考正值：FT4為10.9～25.0pmol/L；FT3為4.0～7.5pmol/L。

（3）血清促甲狀腺激素（TSH）的檢測：TSH由垂體前葉分泌，受下丘腦的促甲素釋放激素（TRH）的刺激而產生和釋放，同時也受血中甲狀腺激素的負反饋調控。當血中T3、T4濃度減低（或增高）可刺激（或抑制）TSH的分泌，兩者間呈現負函數相關關系。當T3、T4輕度降低時，TSH呈低水平升高（10～15mlU/L）；T3、T4明顯降低時，TSH呈高水平升高（15～200mlU/L）、故檢測血清TSH值是早期診斷原發(fā)性甲低（尤其對亞臨床型）的靈敏指標。若血清T3、T4值低，TSH值亦低，可考慮為垂體性或下丘腦性甲低。甲低患者在用甲狀腺制劑做替代治療期間，血清TSH值可用作調整藥量的重要指標。甲亢患者，由于血中T3、T4升高，反饋引起血中TSH值明顯低于正常下限，唯垂體腫瘤伴甲亢者會出現血清TSH增加。血清TSH的正常值與年令有關，在出生幾分鐘內明顯上升，至30min達高峰（13～140mlU/L）48h后下降。兒童期TSH水平與成人相同，一般在10mlU/L以下。

5.TRH興奮試驗：TRH可刺激垂體合成與釋放TSH、使血中TSH水平升高。當垂體和甲狀腺功能正常時，靜脈注射TRH300～400ug后30min，血中TSH可達高峰，常比基礎值升高2倍（“倍增反應”）。甲亢時，血中T3、T4濃度的增高可抑制TRH對垂體的興奮反應（“無反應”）；原發(fā)甲低時，血中T3、T4濃度的降低，可提高垂體對TRH的興奮反應，使血中TSH更顯著增高（數倍至十多倍），稱為“活躍反應”；繼發(fā)于垂體的甲低，在注射TRH后，TSH值不升高（無反應）；繼發(fā)于下丘腦的甲低，在靜注TRH后60min才出現TSH增高的反應（“延遲反應”）（圖16-2-2）由此看出，TRH興奮試驗是檢查下丘腦－垂體－甲狀腺軸功能的重要手段，對鑒別上述三種甲低具有特別重要的意義。