《物理診斷學(xué)》 三、叩診

（一）叩診的方法與順序

叩診時病人宜采取坐位或仰位。解開衣服，肌肉放松，呼吸均勻。檢查前胸時，胸部前挺；檢查背部時，病人頭向前略垂，軀干稍向前彎，兩肩自然下垂，兩手置于膝上，必要時兩手抱對側(cè)肩部或肘部，以使背部平坦。

叩診順序應(yīng)先胸后背，自上而下，左右對比，即由肺尖部向下，沿肋間由前向后進行叩診，注意辨別輕微叩診音的變化。叩診前胸及兩側(cè)時，板指應(yīng)與肋間平行。叩背部板指可與脊柱平行，叩肩胛下角水平以下的部位時，板指仍保持與肋間隙平行。叩診力量要均勻一致,叩診的輕重應(yīng)視被檢查部位胸壁的厚薄，肌肉的狀態(tài)而定。

（二）正常的肺部叩診音

正常肺部叩診音為清音，肺組織復(fù)蓋心臟，肝臟實質(zhì)臟器部位的叩診音為濁音。左下胸部，因正常的肺組織與含氣的胃泡相重疊，所以叩診時有一鼓音區(qū)。

正常肺部叩診音的音響強弱及音調(diào)高低與肺臟含氣量、胸壁的厚薄等因素有關(guān)。前胸上部較下部叩診音稍濁。因上葉體積較小，含氣量較少，且該部肌肉較多，右肺上部叩診音比左肺上部稍濁，系由于右側(cè)胸肌比左側(cè)稍厚及右上肺體積較小之故；背后叩診音較胸前稍濁，因背后肌肉較多。但上述這些正常差異一般不明顯。

（三）肺部定界叩診

1．肺上界

肺上界即肺尖的上界，檢查方法自斜方肌前緣中央部開始叩診為清音，移向外側(cè)，當(dāng)清音變?yōu)闈嵋魰r用筆作一記號，再由外叩向內(nèi)側(cè)，至清音變?yōu)闈嵋?，此清音范圍即為肺尖的寬度。正常肺尖上緣在鎖骨上2－3厘米，右側(cè)較為稍窄，因右肺尖的位置較低，且右側(cè)肩胛帶的肌肉常較發(fā)達。一側(cè)肺上界縮小，見于肺尖部結(jié)核；明顯狹小可為該側(cè)肺尖纖維性變或萎縮；肺氣腫時叩診音可增強。

2．肺下界

（1）正常肺下界及其改變：叩診肺下界時，一般先叩右側(cè)、后叩左側(cè)，在平靜呼吸時，自上而下沿鎖骨中線、腋中線、肩胛下角線等各垂直線進行叩診。除在右鎖骨中線上叩診音由清音先變?yōu)闈嵋簦ǚQ肺肝界，即肝上界），后由濁音變?yōu)閷嵰籼帪榉蜗陆?，在其他垂直線上由清音變?yōu)閷嵰籼?，即為該垂直線上的肺上界。

正常人肺下界的位置，右肺下界在鎖骨中線上第六肋間隙；腋前線上第七肋間隙；腋中線上第八肋間隙；腋后線上第九肋間隙；肩胛下角線上第十肋骨。臨床檢查時常簡用鎖骨中線、腋中線及肩胛下角線的位置（第六、八肋間隙、第十肋骨）。左肺下界除鎖骨中線的下端因受心臟濁音區(qū)及胃泡鼓音區(qū)的影響，不易確定外，其它均與右肺相同。

肺下界的改變：在生理情況下瘦長體型者其肺下界可低一肋；兒童及矮胖者可升高一肋；妊娠末期，兩側(cè)肺下界上升。病理情況下，兩側(cè)肺下界下降常見于腫氣腫；兩側(cè)肺下界上升常見于腹內(nèi)壓升高，如高度腹水、氣腹、鼓腸及巨大腹腔腫瘤；一側(cè)肺下界上升，見于同側(cè)肺不張、胸腔積液、肝、脾腫大、膈下膿腫等。

（2）肺下界移動度及其改變：正常人肺下界移動范圍約為4－8厘米。肺下界移動范圍與肋膈竇的大小有關(guān)。因此肺下界的移動范圍在胸腔各部位亦不同，在腋中線及腋后線處最大。

叩診方法：先讓病人平靜呼吸，一般在腋中線及肩胛下角線上進行自上而下叩診，先定出肺下界，再讓病人深吸一口氣后暫時屏住，重新測定肺下界；最后深吸一口氣暫時屏住，再重新測定肺下界，如此測定肺下界的上下移動范圍。當(dāng)肺有炎癥或水腫，肺組織彈性減低（肺氣腫）、局部胸膜粘連時，肺下界移動度減少；當(dāng)胸腔大量積液或氣胸、胸膜完全粘連、膈肌麻痹時，肺下界移動度可消失。

（四）肺部異常叩診音

正常的肺臟，除掩蓋心、肝部分外，叩診時均為清音，如出現(xiàn)濁音、實音、鼓音或過清音則為異常叩診音，提示肺及胸膜、胸壁的病理改變。異常叩診音的程度取決于病變的大小，部位及性質(zhì)。深部的病灶（離胸壁表面5cm以上）、小范圍病灶（小于3cm）或少量胸腔積液（250ml以下），常不能發(fā)現(xiàn)叩診音變化；散在疏松的病灶可引起輕度濁音；大面積致密度高且接近胸壁表面者可出現(xiàn)明顯濁音；大量胸腔積液則為實音。

1．病理性濁音或?qū)嵰?/p>

（1）肺組織含氣量減少或消失 如肺炎、肺結(jié)核、肺膿腫、肺不張、高度腫水腫及廣泛的腫纖維化。

（2）肺內(nèi)形成無氣組織 如肺癌、包囊蟲病等。

（3）胸膜病變 如胸腔積液、胸膜增厚、胸壁病變（胸壁水腫、腫瘤等）。

2．病理性鼓音

（1）肺內(nèi)較大空洞 如肺結(jié)核、肺膿腫形成的空洞，肺內(nèi)腫瘤或囊腫破潰后所形成的空腔可為鼓音。但空洞一般要大于3－4cm，并且靠近胸壁。

（2）氣胸

3．過清音

又稱過度反響，其音調(diào)較清音高而強，較鼓音低，為介于清音、鼓音之間的叩診音。見于肺氣腫者。