非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征抗凝治療新動(dòng)態(tài)

美國心臟病學(xué)會(huì)（ACC）和美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）頒布的不穩(wěn)定型心絞痛/非ST段抬高型心肌梗死患者治療的最新指南中，有關(guān)非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征（NSTEACS）抗凝治療的進(jìn)展，引起了廣泛關(guān)注。

急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）分為非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）、不穩(wěn)定型心絞痛（UA）和ST段抬高型心肌梗死（STEMI），其共同病理改變?yōu)槠屏训墓跔顒?dòng)脈粥樣斑塊表面血小板黏附，激活外源性凝血通路，導(dǎo)致血栓形成、冠狀動(dòng)脈部分或完全閉塞，出現(xiàn)心肌缺血或心肌梗死。因此，急性冠狀動(dòng)脈綜合征的治療包括三大策略：抗血小板治療、抗凝治療和溶栓治療。

低分子肝素抗凝優(yōu)勢(shì)明顯

對(duì)非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估后，指南對(duì)低?；颊咄扑]保守治療，對(duì)高?；颊邉t推薦有創(chuàng)性治療。無論是哪類治療，初始抗凝治療的推薦藥物均為依諾肝素、普通肝素和磺達(dá)肝癸鈉。共有8項(xiàng)研究直接比較了低分子肝素與普通肝素的療效，結(jié)果顯示，使用那屈肝素和達(dá)肝素與普通肝素相比，患者死亡率及非致死性心肌梗死的發(fā)生率無差異；而依諾肝素與普通肝素相比，前者降低死亡及非致死性心肌梗死終點(diǎn)事件的優(yōu)勢(shì)更好。依諾肝素的所有臨床證據(jù)均達(dá)到A級(jí)水平。因此，依諾肝素成為指南中惟一推薦的低分子肝素，治療推薦水平為Ia級(jí)。指南明確指出，低危患者的抗凝治療推薦應(yīng)用依諾肝素（Ia）或磺達(dá)肝癸鈉（Ib）而非普通肝素。對(duì)比普通肝素和低分子肝素抗凝治療，指南再次明確指出，低分子肝素除具有給藥方便、降低監(jiān)測(cè)需求等優(yōu)勢(shì)外，其對(duì)血小板的影響也較小，血小板減少癥的發(fā)生率較低。之，從此次指南更新可以看出，在非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者的抗凝治療中，低分子肝素取代普通肝素的趨勢(shì)已逐漸明了。

對(duì)于出院后延長低分子肝素治療，與急性期相比，目前無試驗(yàn)證據(jù)證實(shí)對(duì)患者有益。因此延長抗凝治療暫未納入治療推薦建議。

SYNERGY研究的事后分析提示，依諾肝素治療組患者出血較多的原因是由于接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）時(shí)交叉使用了普通肝素?；谶@一證據(jù)，指南明確指出，從PCI前到整個(gè)PCI治療過程中應(yīng)維持一致的抗凝治療。

新型抗凝藥問題

比伐盧定和磺達(dá)肝癸鈉進(jìn)入了最新的指南。指南推薦比伐盧定治療的重要證據(jù)是ACUITY研究。該試驗(yàn)入選了來自17個(gè)國家450個(gè)醫(yī)療中心的13819例中高危急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者，隨機(jī)分至3個(gè)治療組：肝素加糖蛋白（GP）IIb/IIIa抑制劑（GPI）組；比伐盧定加糖蛋白IIb/I鄄IIa抑制劑組；單獨(dú)應(yīng)用比伐盧定組。試驗(yàn)結(jié)果表明：高危急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者單獨(dú)應(yīng)用比伐盧定后的遠(yuǎn)期存活率和不良缺血事件發(fā)生率與聯(lián)合治療組相似，但相關(guān)出血事件和輸血的發(fā)生率較低。OASIS-5研究使磺達(dá)肝癸鈉成為本次指南更新中抗凝治療的另一選擇。OASIS-5試驗(yàn)是一項(xiàng)大規(guī)模國際性、隨機(jī)、雙盲、平行對(duì)照試驗(yàn)，在41個(gè)國家的576個(gè)醫(yī)療中心納入了20078例急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者，分為磺達(dá)肝癸鈉（2.5mg皮下注射，每日1次）和依諾肝素組（1mg/kg，每日2次），均使用6±2天，同時(shí)接受地方性指南推薦的常規(guī)治療。結(jié)果顯示，第9天時(shí)兩組死亡、心肌梗死、難治性心絞痛的發(fā)生率無顯著差異；30天時(shí)兩組死亡率分別為2.98%和3.5%，磺達(dá)肝癸鈉使死亡相對(duì)降低了17%；6個(gè)月時(shí)兩組的死亡率分別為5.8%和6.6%，磺達(dá)肝癸鈉使死亡相對(duì)降低了11%。在安全性方面，由于依諾肝素組存在交叉用藥，而且普通肝素給藥過早，因此這種過度抗凝致使出血事件增多（磺達(dá)肝癸鈉組215例，依諾肝素組404例）。