《中醫(yī)外科學(xué)》 第二節(jié) 四診應(yīng)用

望、聞、問、切四診，是外科辨病與辨證的重要手段。四診的內(nèi)容雖有不同，但彼此之間相互聯(lián)系、不可分割，臨床運(yùn)用時必須相互參合，進(jìn)行綜合分析，才能對疾病作出正確的診斷和辨證。

一、望診

望診是通過醫(yī)生的視覺，觀察患者的局部和全身情況的一種診察方法，包括望局部病變、望精神、望形態(tài)、望舌等內(nèi)容。

（一）望局部病變

外科疾病的癥狀，首先反映在體表，且有局部病變，這是外科疾病的特點(diǎn)。某些疾病有其好發(fā)部位，如療瘡多發(fā)于顏面手足，凍瘡好發(fā)于暴露部位或四肢末端，蛇串瘡常發(fā)于脅肋部，白疤好發(fā)于頭皮、四肢伸側(cè)。瘡瘍之病，以未潰者稱腫瘍，已潰者稱潰瘍。巖性潰瘍，瘡面多呈翻花或如巖穴，有的潰瘍底部見珍珠樣結(jié)節(jié)，瘡周色澤暗紅，內(nèi)有紫黑腐壞組織，滲流血水。臁瘡潰瘍邊緣有缺口，周圍皮膚烏黑。瘰疬的瘡口呈現(xiàn)空腔，瘡面肉色不鮮，膿水稀薄，挾有敗絮狀物等。如陽證潰瘍未膿而突然瘡陷色暗，是走黃、內(nèi)陷的征象；陰證潰瘍瘡色紫暗，則為難愈、難斂的征象。

（二）望精神

望患者的精神狀態(tài)，有利于判斷疾病的預(yù)后?！抖刺鞀W旨》說：“瘡瘍形容憔悴，精神昏短……者死：”又說：“瘡瘍奇痛奇疼而有神氣，此生之機(jī)也。”凡患者精神振作，形容自如，目光有神，呼吸均勻，是正氣未衰，無論新久疾病，皆屬佳兆；若精神萎頓，形容憔悴，目陷睛暗，呼吸急促或不均勻，是正氣已衰，不論急慢性疾病，均屬兇險。若神識昏糊不清，煩躁不安，為邪入營分，毒傳心包的表現(xiàn)，多見于療瘡走黃、有頭疽內(nèi)陷。

（三）望形態(tài)

即觀察患者的外形體態(tài)。如肥胖者多痰，瘦者多火?；颊咝新纺_跛者，多為下肢筋骨關(guān)節(jié)有病；駝背者，多為脊椎有病。若頸項(xiàng)強(qiáng)硬不能轉(zhuǎn)側(cè)者，提示頸項(xiàng)部有病變，如有頭疽、頸癰。若患者以手托下頜，而呈頸縮俯形之態(tài)，多為頸椎流痰。婦女手托乳房緩慢而行者，多為乳癰。其他如臉若獅面，眉毛脫落者，是麻風(fēng)。總之，形態(tài)異常能提示病變的所在，有助于診斷。

（四）望舌象

包括觀察舌質(zhì)、舌苔和舌的形態(tài)三方面的變化。舌為心之苗，苔為胃氣的反映，因此臟腑氣血的虛實(shí)、病邪的深淺、津液的盈虧，均可在舌質(zhì)和舌苔上表現(xiàn)出來。如舌質(zhì)紅，在外科急性病見之多屬熱證，慢性疾病見之則多屬陰虛。紅而起刺者屬熱極，紅而干燥者屬熱盛而津液不足，舌絳為邪熱人于營分，多見于疔瘡走黃、有頭疽內(nèi)陷。舌質(zhì)淡白，一般多為氣血兩虛；淡白而胖，多屬陽虛，常見于瘡瘍潰后，膿出過多的患者，或?yàn)槁韵男约膊。缌魈?。舌胖嫩而舌邊有齒痕，多屬氣虛、陽虛，系統(tǒng)性紅蝴蝶瘡后期或應(yīng)用大劑量激素之后，常能見到此種舌質(zhì)形態(tài)。舌光如鏡，舌質(zhì)紅絳，伴有口糜，為病久陰傷胃虛，或應(yīng)用大劑量抗生素之后也能見到此種舌質(zhì)。青紫舌，多屬瘀血征象，常見于瘀血流注。白苔，見于外科疾病兼有表證，或?qū)俸C，或?qū)倨⑽赣袧?。黃苔多為邪熱蘊(yùn)結(jié)，瘡瘍在化膿階段多見此苔。膩苔，多為濕重的征象，白膩為寒濕，黃膩為濕熱。若黃膩不化，舌絳起刺，體溫升高，瘡瘍兼見瘡陷色暗，則為病情惡化或并發(fā)內(nèi)陷、走黃之象。黑苔有寒熱之分，熱者是苔黑而燥，為熱極化火，火過炭黑所致；寒者是苔黑而薄且潤，為陽虛寒極，命門火衰，黑色上泛所致。

二、聞診

聞診包括聽與嗅兩方面的內(nèi)容，一是以聽覺來辨患者的聲音，如語言、呼吸、嘔吐、呃逆等；二是以嗅覺辨患者分泌物的氣味，如膿液、痰涕等。

（一）聽聲音

1．語言

患者譫語狂言，多是瘡瘍熱毒走黃或內(nèi)陷的證候之一。呻吟呼號，為瘡瘍毒勢鴟張或潰爛出現(xiàn)劇烈疼痛的表現(xiàn)，常見于指療和有頭疽釀膿期、巖癥晚期、脫疽后期等。

2．呼吸

患者氣粗喘急，是走黃或內(nèi)陷，毒邪傳肺的危重證候之一。氣息低促，是正氣不足的虛脫現(xiàn)象，多見于久病之人，如巖癥晚期等。若急性病患者，由氣租喘息轉(zhuǎn)為氣息低促，為正氣已傷，病情更趨危重。

3．嘔吐、呃逆

在疾病的不同階段見到嘔吐、呃逆，其發(fā)生原因也截然不同，腫瘍初起見之，多為熱毒熾盛；潰瘍后期見之，多為陰傷胃虛。若巖癥晚期而見呃逆，為胃氣已絕，預(yù)后不良。

（二）嗅氣味

主要是嗅辨膿液。潰瘍膿液無特殊氣味者，容易愈合；如膿液腥臭難聞，病在深里，則較難愈合。如肛門直腸周圍癰疽潰膿臭穢，則易成瘺管。兒童頭部糜爛結(jié)有黃痂，伴有鼠尿臭者是頭癬。小腿部腐爛壞死，有淺棕色混濁稀薄膿液，并有惡臭氣味者，可能是爛疔。其他如已損骨之指療、脂瘤等，其膿腋及分泌物也多帶有臭穢。

三、問診

問診是通過詢問患者或患者的家屬，以得知疾病的發(fā)生經(jīng)過和癥狀。問診的順序是，先問現(xiàn)病史，如主要明顯的痛苦感覺、發(fā)病日期、發(fā)病時的初起癥狀和病情演變情況、發(fā)病的可能原因和誘因、發(fā)病后的診治經(jīng)過（包括X線攝片、病理切片、其他各項(xiàng)檢驗(yàn)、服用藥物、是否手術(shù)等）。其次追詢與現(xiàn)病有關(guān)的過去史，家庭中有無遺傳性或傳染性疾病，以及其他的個人史如月經(jīng)、胎產(chǎn)、職業(yè)等。外科疾病雖然有形可見，但對痛癢等自覺癥狀必須通過問診，從患者訴述中得知。具體問診內(nèi)容如下：

（一）問寒熱

形寒發(fā)熱是機(jī)體與疾病抗?fàn)幍姆磻?yīng)，外科疾病一有寒熱，標(biāo)志著病邪鴟盛。發(fā)熱通?？煞譃槿?，即上升期、持續(xù)期、下降期，這與瘡瘍病程演變的初、中、后期相一致。如瘡瘍陽證，初起體溫逐漸上升，常在37．5℃～38℃，多因火毒內(nèi)發(fā)，外感風(fēng)邪所致。如寒多熱少，為風(fēng)寒表證；熱多寒少，為風(fēng)熱表證。中期發(fā)熱持續(xù)不退，常為38℃～39℃，兼之瘡瘍腫勢漸漸增大，這是釀膿的現(xiàn)象。后期，膿毒已泄，熱度逐漸下降；若膿泄而發(fā)熱不退，是為毒邪未去，正不勝邪。若瘡瘍中、后期，出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，多為毒邪走黃或內(nèi)陷。瘡瘍陰證，初起一般不發(fā)熱，中期可有低熱，后期則往來潮熱。

（二）問汗液

若癰證而見汗出熱退，是邪隨汗泄，為消散的征象；如汗出熱不退，是邪盛難消，為釀膿的表現(xiàn)。若暑濕流注，；汗出熱不退，除有釀膿之變外，還應(yīng)考慮有續(xù)發(fā)的可能。如流痰、瘰疬等病出現(xiàn)潮熱、盜汗或自汗，多是陰虛火旺或氣血不足的表現(xiàn)。

（三）問飲食

渴喜引飲，多為熱重；渴不多飲，多為濕重。納食有味，為脾胃運(yùn)化功能正常，病情較輕；納食不思，為脾胃已衰，病情較重或瘡瘍病勢進(jìn)展。此外，癮疹常與食海魚、蝦、蟹等有關(guān)。

（四）問二便

大便秘結(jié)，小便短赤黃濁，為火毒濕熱內(nèi)盛的表現(xiàn)；如大便溏薄，小便清長，為寒濕內(nèi)蘊(yùn)的表現(xiàn)。大便長期秘結(jié)，帶血色鮮，便時疼痛，多為內(nèi)痔、肛裂之癥。大便形狀變細(xì)，次數(shù)增多，有里急后重、排便不盡感，糞便內(nèi)有血、膿、粘液，并有特殊臭味，為鎖肛痔的癥狀。

（五）問病因或誘因

如因感受疫畜特殊之毒，每易發(fā)生疫療。因受針尖、竹木或魚骨刺傷，易發(fā)生手足療瘡。如因接觸漆器，而稟性不耐者，每易發(fā)生漆瘡。因服用某些藥物，而稟性不耐者，可發(fā)生藥毒。

（六）問舊病

如肛漏、瘰疬、流痰患者曾經(jīng)患過肺癆病，一般治療比較困難。癰、有頭疽、療瘡、癤病等患者以往有過消渴證，一般癥情較重，頑固難愈。肝腎宿疾而功能不佳者，對砒制劑的外用內(nèi)服，以及黃藥子的內(nèi)服均屬禁忌。

（七）問職業(yè)

有許多皮膚病，常與職業(yè)有關(guān)。如漁民、機(jī)器制造工人、染匠，常發(fā)生皸裂瘡。畜牧業(yè)或皮毛制革等工作者，易發(fā)生疫療。長期站立工作者，易發(fā)生筋瘤。

（八）問婦女月經(jīng)

乳癖，常伴月經(jīng)不調(diào)，且在經(jīng)前出現(xiàn)乳房脹痛、腫塊增大，經(jīng)后脹痛消失或減輕，腫塊縮小。有些癮疹常在月經(jīng)前數(shù)天開始出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)，并隨月經(jīng)的干凈而消失，且常伴有痛經(jīng)或月經(jīng)不調(diào)。外科內(nèi)服藥物，一般多用破瘀活血、行氣通絡(luò)之晶，有礙胎氣和影響經(jīng)信，若不加詢問而草率施用，可能造成墮胎和崩漏之弊。

（九）問家族

如麻風(fēng)、疥瘡、頭癬等，可由家人相互傳染而來?；既轳比缬腥橄侔┘易迨氛呷菀装┳儭０装滩糠只颊哂屑易暹z傳史。

（十）問不潔性交

梅毒、淋病、尖銳濕疣多由不潔性交引起。

四、切診

切診包括切脈（脈診）和觸診兩大類。

（一）脈診

外科疾病的發(fā)生與全身臟腑氣血等有著密切的關(guān)系，它雖有局部癥狀可以進(jìn)行辨證，但如不切脈，就無法詳細(xì)辨識病情的變化，正如《瘍醫(yī)選粹》說：“癰疽固有形之病，目可得而識也。其真元之虛實(shí)，治法瀉補(bǔ)，不脈何以知之?”扼要地說明脈診對外科疾病的診斷和治療均有指導(dǎo)意義。在此，僅將與外科有關(guān)的常見的脈象歸納分述于下：

1．浮脈

腫瘍脈浮有力，為風(fēng)寒、風(fēng)熱在表，或?yàn)轱L(fēng)熱邪毒客于上部；脈浮無力，為氣血不足。

潰瘍脈浮，若非外感之邪未凈，則有續(xù)發(fā)的可能；若外感之邪已散，瘍無續(xù)發(fā)，則為氣從外泄，是正虛而邪未去。

2．沉脈

腫瘍脈沉，是邪氣深閉，病在深部，為寒凝絡(luò)道、氣血壅塞；潰瘍脈沉，是遺毒在內(nèi)，氣血凝滯未解。

3．遲脈

腫瘍多為寒邪內(nèi)蘊(yùn)，氣血衰少；潰瘍脈遲，多是膿毒已泄，邪去正衰。

4．?dāng)?shù)永

腫瘍脈數(shù)，為熱邪蘊(yùn)結(jié)，其勢正盛，或?yàn)獒勀?；潰瘍脈數(shù)，為熱邪未凈，毒邪未化，正氣已衰。

5．滑脈

腫瘍脈滑而數(shù)，為熱盛，為有痰，或?yàn)獒勀?；潰瘍脈滑而大，為熱邪未退，或痰多氣虛。

6．澀脈

腫瘍脈澀，為實(shí)邪壅塞，氣血凝滯；潰瘍脈澀，為陰血不足。

7．大脈

腫瘍脈大，為邪盛正實(shí)；潰瘍脈大，為邪盛病進(jìn)，其毒難化。

8．小脈

腫瘍脈見細(xì)小，為正不勝邪；潰瘍脈細(xì)而小，多屬氣血兩虛。

以上所述為臨床常見的八種脈象，可以單見，也可兼見。如浮數(shù)互見屬表熱證，沉遲互見屬里寒證。浮、數(shù)、滑、大為陽脈，多屬熱、屬實(shí)、屬陽；沉、遲、澀、小為陰脈，多屬寒、屬虛、屬陰。一般熱、實(shí)、陽證易愈，寒、虛、陰證難治。

切脈時還須辨明有力與無力，方可得出正確的診斷。一般來說，外科疾病在未潰之時，正是邪盛的時候，應(yīng)該見有余之脈；已潰之后，邪去正衰，應(yīng)該見不足之脈，這是正常的現(xiàn)象。若未潰時見不足之脈，如虛、弱、細(xì)、緩等脈，則為氣血衰弱，毒深邪盛；已潰之后見有余之脈，如實(shí)、洪、弦、緊等脈，則為邪盛氣滯難化，均為不正常的現(xiàn)象。若外科疾病在腫瘍或潰瘍之時，見到結(jié)、代之脈，屬氣血衰弱，寒痰瘀血凝滯，為不良現(xiàn)象；若在痛極之時，也可偶而出現(xiàn)結(jié)、代之脈，但不一定是壞象。不論腫瘍、潰瘍，若見散、促之脈，為氣血衰竭，臟腑之氣將絕，且病邪尚在進(jìn)展，預(yù)后多不良。

脈診中除首先診察脈象外，近年來對脈率也非常重視，它對判斷瘡瘍的轉(zhuǎn)歸（發(fā)展或向愈）有一定的臨床價值。如陽證，初期一般脈率稍帶數(shù)，常在80—84次／件；中期（化膿期）病情進(jìn)展，則脈率較快，可在84—100次／分；后期（潰后）和中期腫瘍漸消之時，病情向愈，則脈率由數(shù)轉(zhuǎn)緩，一般在72次份左右。若病情惡化，；并發(fā)走黃或內(nèi)陷，則脈率由數(shù)轉(zhuǎn)快，100—120次／件，甚至更快。陰證脈率，初期一般較緩，常在72次／件以下；中期病情發(fā)展，脈率由緩轉(zhuǎn)數(shù)，可在80—100次份；后期或中期病情向愈，則脈率由數(shù)逐漸轉(zhuǎn)緩。若病情進(jìn)展，脈率由數(shù)轉(zhuǎn)為更快，常在100—120次／件。尤其是流痰，若脈率由快轉(zhuǎn)緩，病情趨向好轉(zhuǎn)，紅細(xì)胞沉降率大多由高轉(zhuǎn)低，骨部X線攝片也見改善；反之，則為病情進(jìn)展。

總之，脈診是四診中重要的診斷方法之一，但必須與望、聞、問三診合參，才能全面了解病情，深入地分析疾病的病因，確定病證的性質(zhì)，從而得出正確的診斷，指導(dǎo)具體的治療。如遇到脈證不符的情況，有時要舍證從脈，有時要舍脈從證。瘡瘍后期已見腐脫新生，而脈結(jié)代或散促，屬正氣內(nèi)竭，預(yù)后恐有兇變，不能因局部無兇象而等閑視之，這是舍證從脈；又如癰疽初起，；偶見脈伏，伏脈本兇，但其癥狀不重，全身情況良好者，則非危象，此伏脈是正被邪遏，一時所見，預(yù)后仍佳，這是舍脈從證。

（二）觸診

觸診是利用手的感覺觸摸病變局部進(jìn)行診斷的一種方法。外科疾病大多在體表有形可見，因此通過觸診檢查可以確定疾病的性質(zhì)和有膿無膿等。如觸及明顯腫塊，界限分明，高腫，灼熱，輕按即痛，重按劇痛拒按者，多為陽證、實(shí)證；如觸之無明顯腫塊，或腫塊界限不清，乎塌漫腫，不熱或微熱，重按隱痛或不痛，或喜按者，多為陰證、虛證。如觸及腫塊高低不平，堅(jiān)硬如石，推之不移，表面與皮膚粘連，多屬巖性腫塊，常見的有乳巖、失榮、石癭等??；如腫塊表面光滑，硬而不堅(jiān)，或質(zhì)軟如棉，或按之有囊性感，根腳活動，不與皮膚粘連者，多為良性腫瘤之腫塊或?yàn)槟夷[，常見的有肉癭、乳核、氣瘤、脂瘤等病；如腫塊柔軟，按之能暫時消失，放手后即回復(fù)，或按壓腫塊處有明顯搏動感，為血瘤。瘡瘍按之堅(jiān)硬而無應(yīng)指者為無膿，按之如鼓而應(yīng)指者為有膿。皮膚麻木不仁而無感覺者可能為麻風(fēng)。觸及指趾冰冷，且趺陽脈搏動微弱或消失者為脫疽。此外，肛指檢查對精癃、鎖肛痔的診斷，價值很大。