酮癥酸中毒治療中的胰島素應(yīng)用分析

在糖尿病酮癥酸中毒治療中，胰島素的應(yīng)用是必不可少的，因?yàn)橐葝u素不僅能抑制游離脂肪酸的釋放，而且還能抑制游離脂肪酸在肝內(nèi)轉(zhuǎn)換成酮體，并增加葡萄糖的利用。但是在中、重度糖尿病酮癥酸中毒治療中，由于對(duì)胰島素抵抗認(rèn)識(shí)不足，有些醫(yī)生在采用小劑量胰島素?zé)o效的情況下，仍然按常規(guī)補(bǔ)充大量的生理鹽水，致使患者出現(xiàn)高血糖基礎(chǔ)上的高鈉和高氯血癥，且滲透壓明顯增高，造成患者出現(xiàn)繼發(fā)性高滲狀態(tài)。近日，解放軍總醫(yī)院急診科主任孟慶義教授結(jié)合一例臨床典型病例，對(duì)此問題進(jìn)行了分析。

一例糖尿病酮癥酸中毒病例

孟慶義教授介紹，患者女，53歲，因昏迷10個(gè)小時(shí)而到解放軍總醫(yī)院就醫(yī)?；颊呒覍僦v述，患者于發(fā)病前一天因左腳拇趾受傷，在某醫(yī)院接受了靜滴青霉素治療，于輸液過程中出現(xiàn)意識(shí)不清和血壓下降的現(xiàn)象，經(jīng)搶救后意識(shí)恢復(fù)，但口齒不清。該院繼續(xù)為患者補(bǔ)液約1500毫升，此后患者尿量達(dá)3000毫升左右，隨后患者又發(fā)生昏迷。

解放軍總醫(yī)院醫(yī)生經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)，患者呈深昏迷狀態(tài)，其皮膚干燥、彈性差，雙側(cè)瞳孔等大同圓、光反射消失，四肢末端發(fā)涼，左足拇趾可見皮膚略紅腫、無膿性分泌物，生理反射及病理反射均消失?；颊叩难⒛虺Ｒ?guī)檢驗(yàn)報(bào)告顯示：白細(xì)胞（WBC）為55.7×109/升，中性粒細(xì)胞（N）為0.91，淋巴細(xì)胞（I）為0.05；尿糖（－），尿酮體陽性。據(jù)此，該院醫(yī)生初步診斷患者為昏迷原因待查，感染性休克可能性大，并立即為其施行補(bǔ)充生理鹽水等搶救措施，但患者病情無明顯好轉(zhuǎn)。入院兩小時(shí)后，患者的生化檢查得出結(jié)果：血糖38.9毫摩爾/升，血乳酸1.2毫摩爾/升；血?dú)夥治鲲@示患者的pH值為6.868；剩余堿（BE）為－29.1毫摩爾/升，實(shí)際碳酸氫根（HCO3－）為2.8毫摩爾/升。復(fù)查尿常規(guī)顯示，患者尿糖＋＋＋，尿酮體陽性?？紤]患者既往有糖尿病史，醫(yī)生遂修正其診斷為糖尿病酮癥酸中毒昏迷，并在8小時(shí)內(nèi)給予患者普通胰島素108單位，生理鹽水5400毫升，但患者仍處于昏迷狀態(tài)，血糖仍為31.6毫摩爾/升。由于患者血清有效滲透壓為367.6毫摩爾/升，故醫(yī)生考慮患者存在胰島素抵抗，并存在因補(bǔ)充生理鹽水所致的高滲狀態(tài)和高氯血癥，于是醫(yī)生加大了患者的胰島素用量，并換用葡萄糖溶液：在6小時(shí)內(nèi)用普通胰島素104單位、葡萄糖溶液4100毫升等。之后患者病情明顯好轉(zhuǎn)，呼之能應(yīng)，皮膚彈性基本正常。次日患者病情平穩(wěn)，神志清楚，能少量飲水，其尿糖和尿酮體轉(zhuǎn)為陰性，血糖下降至15.7毫摩爾/升。1周后患者康復(fù)出院。

誤診原因

孟慶義教授分析認(rèn)為，該患者突發(fā)昏迷，伴低血壓、脫水、酸中毒和左足感染，血、尿常規(guī)檢查顯示其白細(xì)胞明顯增高，尿酮體陽性，尿糖陰性，因此醫(yī)生初步診斷其為感染性休克，并予以抗休克等治療。這主要是由于醫(yī)生對(duì)糖尿病酮癥酸中毒患者的白細(xì)胞可顯著增高認(rèn)識(shí)不足，以及受尿糖陰性報(bào)告誤導(dǎo)的結(jié)果。這提示在急診臨床工作中，采集樣本和結(jié)合臨床綜合分析非常重要。

酮癥酸中毒易致胰島素抵抗

孟慶義教授說，上述病例的救治過程說明，人們對(duì)糖尿病酮癥酸中毒患者出現(xiàn)的胰島素抵抗認(rèn)識(shí)還不足。目前人們對(duì)于糖尿病酮癥酸中毒患者是否存在典型的胰島素抵抗?fàn)幾h很大。一方面，在臨床上小劑量胰島素治療對(duì)大多數(shù)糖尿病酮癥酸中毒患者一般能獲得滿意的療效；另一方面，有研究發(fā)現(xiàn)外源性胰島素對(duì)糖尿病酮癥酸中毒患者體內(nèi)葡萄糖的清除率很低，即使在以往未使用過胰島素或無酮癥酸中毒的糖尿病患者中，也存在抗胰島素性。

有研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病酮癥酸中毒患者產(chǎn)生胰島素抵抗的原因有兩種：一種為受體前－受體抗性，此型罕見，發(fā)生機(jī)理是體內(nèi)形成抗胰島素的抗體，這種胰島素抗性只能通過增加血漿中胰島素濃度才能克服，即需用大劑量療法；另一種是較多見的受體后抗性，即患者體內(nèi)胰島素與受體結(jié)合正?；蛟黾?，但結(jié)合后可能由于細(xì)胞內(nèi)葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)缺陷而導(dǎo)致對(duì)胰島素的敏感性降低，對(duì)此小劑量胰島素療法可以使受體結(jié)合達(dá)到飽和，從而產(chǎn)生與大劑量療法相同的效果。有學(xué)者曾指出，在治療糖尿病酮癥酸中毒時(shí)，不管胰島素的開始用量是多少，若治療3～4小時(shí)后酮體濃度不減，pH值繼續(xù)下降，就可能屬于受體前－受體抗性，即應(yīng)果斷地加大胰島素用量。上述病例就是在加大胰島素用量，改用葡萄糖溶液等后，患者病情迅速緩解。這提示，在糖尿病酮癥酸中毒的搶救中，一定要注意胰島素抵抗問題。

小劑量胰島素治療失效時(shí)需果斷加大劑量

自1921年胰島素被發(fā)現(xiàn)后，其在中、重度糖尿病酮癥酸中毒治療中的應(yīng)用劑量幾經(jīng)變更：早期其用量偏??；1945年Root等開始提倡用大劑量，1972年前一般初始用量為50～200單位，繼以每2～4小時(shí)用50～100單位，故第一日的用量常在300單位以上；自1972年Sonksen等試用小劑量（每小時(shí)1.2～4.8單位）胰島素治療該病獲得成功后，至今大多數(shù)學(xué)者主張?jiān)谠摬〉闹委熤校葝u素的用量應(yīng)減少至能糾正代謝紊亂的適當(dāng)劑量。

但孟慶義教授指出，小劑量胰島素療法也有缺點(diǎn)：小劑量胰島素治療在患者因肥胖、嚴(yán)重感染、酸中毒、伴較高應(yīng)激激素（抗胰島素激素）而呈胰島素抵抗時(shí)效果不明顯；長期接受胰島素治療的患者往往有胰島素抗體存在于血液循環(huán)中；對(duì)嚴(yán)重酮癥酸中毒病例采用小劑量胰島素似不安全，即安全保險(xiǎn)系數(shù)較低。如上述病例在采用小劑量胰島素?zé)o效的情況下，按治療常規(guī)補(bǔ)充大量的生理鹽水，導(dǎo)致患者出現(xiàn)高血糖基礎(chǔ)上的高鈉和高氯血癥，且滲透壓明顯增高，造成繼發(fā)性高滲狀態(tài)。后加大胰島素用量，才使患者轉(zhuǎn)危為安。因此，當(dāng)采用小劑量胰島素治療后血糖下降不理想時(shí)，要果斷加大胰島素用量。

目前，酮癥酸中毒的經(jīng)典治療方法是大量補(bǔ)充生理鹽水和使用小劑量胰島素。孟慶義教授說，現(xiàn)在很多醫(yī)院，特別是基層醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員對(duì)此因循不變，不注意胰島素抵抗及胰島素使用劑量不足的問題，導(dǎo)致患者發(fā)生嚴(yán)重后果，甚至患者死亡了還不知道原因在哪里。他期望通過上述病例能引起人們對(duì)小劑量胰島素治療酮癥酸中毒不當(dāng)而可能引起的嚴(yán)重后果的關(guān)注。