共同努力遏制多耐藥性結(jié)核病蔓延

多藥物耐藥性結(jié)核病是對標(biāo)準(zhǔn)藥物治療不作出反應(yīng)的一種結(jié)核病形式。20世紀(jì)90年代，全球開始發(fā)現(xiàn)對包括異煙肼、利福平在內(nèi)的一線抗結(jié)核藥物耐藥的結(jié)核病例；2000年發(fā)現(xiàn)了廣泛耐藥性結(jié)核病例。目前，多藥物耐藥性結(jié)核病在世界范圍內(nèi)呈逐漸蔓延趨勢，且愈演愈烈。它在世界衛(wèi)生組織（WHO）最近調(diào)查的所有109個國家中幾乎都存在。近兩年來盡管全球結(jié)核病的發(fā)病率未再上升，但多藥耐藥性結(jié)核病發(fā)病率仍在攀升。

據(jù)估計，我國有活動性肺結(jié)核患者500萬；每年約有13萬人死于結(jié)核病。耐藥是我國未來結(jié)核病控制需要重點(diǎn)關(guān)注的問題。目前我國結(jié)核病患者初始耐藥率為18.6%，獲得性耐藥率為46.5%。由于多藥耐藥性結(jié)核診斷復(fù)雜、治療周期長、治療藥物多、藥品費(fèi)用昂貴，所以治愈率低。如果出現(xiàn)極度耐藥性結(jié)核?。╔DR-TB，對所有抗結(jié)核藥物均耐藥的結(jié)核菌）則后果更為可怕。

為什么多藥耐藥性結(jié)核病會在全世界流行？我國的流行病學(xué)資料顯示的數(shù)據(jù)為什么如此嚴(yán)峻？筆者認(rèn)為，首先是WHO關(guān)于結(jié)核病用藥的政策沒有全面落實(shí)，臨床用藥不規(guī)范是造成多藥物耐藥性結(jié)核病流行（MDR）的重要因素。

“任何治療結(jié)核病患者的醫(yī)生都正承擔(dān)著重要的公共健康責(zé)任”這一WHO的精神沒有普遍被我國臨床大夫接受是造成用藥隨意的主要因素。一些醫(yī)生只對單個患者負(fù)責(zé)，由于對經(jīng)濟(jì)利益的追逐及缺乏對整個社會結(jié)防工作的責(zé)任感，從而導(dǎo)致了一些醫(yī)生為了盡快減輕癥狀或者為了經(jīng)濟(jì)利益不堅持使用一線藥而直接使用二線藥甚至使用其他抗生素。在普通醫(yī)院發(fā)現(xiàn)與診治的一些患者不能按照衛(wèi)生部的要求將其納入結(jié)防控制網(wǎng)進(jìn)行規(guī)范治療，許多患者對治療依從性差、斷藥、單一用藥等因素致使MDR發(fā)生率高。要有效地杜絕這些現(xiàn)象發(fā)生的重要手段是推廣使用WHO推薦的標(biāo)準(zhǔn)固定劑量復(fù)合（FDC）制劑以防止臨床用藥混亂，尤其是在對患結(jié)核病的患者的初始治療中，強(qiáng)調(diào)首先使用WHO的用藥方案致關(guān)重要。

另一個存在的重要問題是，患者在確診為結(jié)核病后未到結(jié)核病專業(yè)機(jī)構(gòu)或正治療，而是到尚未經(jīng)過結(jié)核病診斷、治療標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)的機(jī)構(gòu)就診；或者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生對結(jié)核病治療知識相對匱乏而采用了錯誤的治療方案和治療理念。制訂的化療方案不合理是結(jié)核病臨床治療中最突出的問題，其中藥物聯(lián)合不合理的情況最多。諸如：在不了解患者的藥物敏感狀況，也不問其既往用藥史的情況下，盲目制訂化療方案，特別是反復(fù)采用了已耐藥的藥物聯(lián)合，導(dǎo)致治療的多次失敗最終形成耐藥；用藥劑量不足、服藥方法不當(dāng)也是造成耐藥的重要原因，醫(yī)生或患者都可能因懼怕藥物不良反應(yīng)而長期采用低劑量或錯誤劑量的藥物治療，導(dǎo)致治療失敗。尤其是有些醫(yī)生借用藥個體化的名義，在經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動下給予患者二線、三線藥物，甚至毫無根據(jù)的聯(lián)合用藥而導(dǎo)致治療失敗最終形成耐藥。

藥品問題，是結(jié)核病治療的另一個關(guān)鍵性問題，采用標(biāo)準(zhǔn)處方所規(guī)定的劑量制備合格的固定劑量復(fù)合制劑（FDC）取代單藥組合是確保短程督導(dǎo)化療（DOTS）策略全面實(shí)施的物質(zhì)保障。WHO在2000年就推薦固定劑量復(fù)合制劑治療結(jié)核病的12個標(biāo)準(zhǔn)用藥處方，并明確指出：標(biāo)準(zhǔn)處方是根據(jù)人的體重經(jīng)過嚴(yán)格計算所得出，要求全球在結(jié)核病化療中使用標(biāo)準(zhǔn)化的“固定劑量復(fù)合制劑”。而我國目前臨床缺少符合FDC制劑要求的產(chǎn)品，這是FDC制劑在我國沒有被廣泛應(yīng)用的主要原因，也是產(chǎn)生耐藥性結(jié)核病的重要誘因。因此，加快及扶持標(biāo)準(zhǔn)復(fù)合制劑的研究，是當(dāng)務(wù)之急。

為了有效地防止和治療結(jié)核病，我國目前已經(jīng)實(shí)施的國家結(jié)核病控制策略——DOTS，逐步對所有的肺結(jié)核病患者進(jìn)行免費(fèi)檢查、治療和管理，這是遏制結(jié)核病和耐藥、多藥物耐藥性結(jié)核病蔓延的有效措施，但關(guān)鍵是將具體工作有效的落實(shí)到每一個環(huán)節(jié)，做好各個環(huán)節(jié)的每一個具體工作。只要強(qiáng)化按照WHO的要求，對結(jié)核病患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化診斷、標(biāo)準(zhǔn)化FDC藥品治療、標(biāo)準(zhǔn)化藥品管理、標(biāo)準(zhǔn)化登記報告，就能夠提高結(jié)核病患者的發(fā)現(xiàn)率和治愈率，有效防止多藥物耐藥性結(jié)核的發(fā)生發(fā)展和蔓延。