難治性炎性腸病的治療

多數(shù)炎性腸病(IBD)患者在使用激素治療后,產(chǎn)生激素依賴或激素抵抗。難治性IBD患者是指產(chǎn)生了激素依賴性或激素治療無效的患者。對(duì)于難治性IBD患者的治療,首先需要明確原因,排除可能影響治療效果的因素。

治療難治性潰瘍性結(jié)腸炎(UC)首選嘌呤類似物,如硫唑嘌呤(AZA)和6-巰基嘌呤(6-MP),并長期維持治療。如果嘌呤類似物療效欠佳,可以考慮使用英夫利昔單抗(infliximab)、環(huán)孢素或他克莫司等藥物,而手術(shù)治療不應(yīng)作為最后考慮的治療方法,應(yīng)作為整體治療方案的一種方法供患者考慮。此外其他藥物和白細(xì)胞吸附血漿分離置換術(shù)也可以嘗試使用。

難治性克羅恩病(CD)的一線用藥,首先考慮嘌呤類似物和甲氨蝶呤(MTX)?？鼓[瘤壞死因子抗體及手術(shù)可以作為二線治療方案。營養(yǎng)支持也是重要的輔助治療方法。其他藥物包括環(huán)孢素、他克莫司、麥考酚酸酯等也有臨床應(yīng)用的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。根據(jù)患者的個(gè)體情況,也可以考慮使用白細(xì)胞吸附血漿分離置換及造血干細(xì)胞移植術(shù)治療難治性CD。

藥物治療

嘌呤類似物 AZA和6-MP現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于IBD的治療,通常應(yīng)用于激素依賴IBD患者激素撤除治療的替代用藥和維持緩解治療。多項(xiàng)對(duì)照和非對(duì)照研究顯示,AZA1.5~2.5mg/(kg·d)或6-MP1.0~1.5mg/(kg·d)可以有效誘導(dǎo)并維持CD和UC臨床緩解。

MTX 多項(xiàng)臨床試驗(yàn)顯示MTX可以有效的誘導(dǎo)并維持難治性UC和CD的臨床緩解。MTX應(yīng)作為難治性IBD用AZA或6-MP治療失敗或效果不佳時(shí)的備選用藥,25mg/周口服或肌肉注射的療效似乎更加可靠。

環(huán)孢素 對(duì)于激素難治性UC,環(huán)孢素治療有效,可以降低UC患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。激素治療無效的UC患者應(yīng)考慮使用2~4mg/(kg·d)環(huán)孢素靜脈滴注。靜脈滴注環(huán)孢素治療有效或緩解的UC患者,需繼續(xù)使用口服環(huán)孢素?cái)?shù)月?？诜h(huán)孢菌素對(duì)于糖皮質(zhì)激素難治性UC有效,但需使用AZA或6-MP維持,合并瘺管形成的CD可嘗試使用環(huán)孢菌素,瘺管愈合后,需用AZA或6-MP維持治療。

他克莫司 對(duì)于激素難治性CD,他克莫司的誘導(dǎo)緩解率約為67%,部分有效率約為15%,僅17.5%患者治療無效。他克莫司治療難治性UC的誘導(dǎo)緩解率為53%,部分有效率為20.5%,26.5%治療無效。常規(guī)藥物難以治愈的CD瘺管使用他克莫司,可以得到有效的控制和緩解,且遠(yuǎn)期療效也較滿意。

Infliximab 大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示infliximab可以誘導(dǎo)難治性CD緩解及維持,控制CD病人肛周瘺管。應(yīng)用于infliximab治療UC的臨床試驗(yàn)顯示,infliximab可以也誘導(dǎo)UC的臨床緩解及維持,而且對(duì)于傳統(tǒng)藥物治療失敗的難治性中重度UC,infliximab可以使病人避免結(jié)腸切除,降低病死率。

其他治療

手術(shù)治療是IBD的重要治療手段,手術(shù)治療應(yīng)作為備選方案供難治性患者選擇,而不應(yīng)作為最后方案。而對(duì)于難治性CD患者,手術(shù)似乎應(yīng)作為最后手段。

白細(xì)胞吸附血漿分離置換治療對(duì)于難治性UC和CD均有療效,而造 血干細(xì)胞移植治療,僅有其治療難治性CD的報(bào)告。

現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示,難治性IBD主要治療方法為使用其他高效免疫抑制劑、抗腫瘤壞死因子單抗及手術(shù)治療。一些藥物在難治性IBD的應(yīng)用及對(duì)難治性IBD的療效還有待更多證據(jù)支持。白細(xì)胞吸附血漿置換術(shù)對(duì)難治性UC和CD均有效,造血干細(xì)胞移植則僅在治療難治性CD中顯示出明顯效果。