莊輝院士等專家強(qiáng)調(diào)建立正確的乙肝治療意義重大

慢性乙肝患者的治療以抗病毒治療為關(guān)鍵，而抗病毒治療的長期性、治療方案調(diào)整的復(fù)雜性以及醫(yī)療費(fèi)用支出帶來的壓力，往往使得部分患者的治療依從性不高，急于求成而導(dǎo)致治療不規(guī)范，療效降低。11月17日在海南公布的國內(nèi)首次乙肝治療預(yù)期調(diào)查結(jié)果表明，國內(nèi)相當(dāng)多的患者及其家屬對于慢性乙肝治療存有不正確的預(yù)期，其中近四成受調(diào)查者希望在短期內(nèi)（半年）徹底治愈乙肝。

中國工程院院士莊輝教授、北京大學(xué)第一醫(yī)院感染科斯崇文教授和廣州南方醫(yī)院感染內(nèi)科主任侯金林教授在會上均表示，慢性乙肝患者對于療效如果沒有形成正確預(yù)期，很容易受到誤導(dǎo)，其治療也會“誤入歧途”。為此，醫(yī)生及社會各界應(yīng)幫助乙肝患者提高相應(yīng)認(rèn)知水平，建立起正確的預(yù)期，引導(dǎo)他們走上“希望之路”。

治療預(yù)期不正確的現(xiàn)象堪憂

此次公布的調(diào)查是由《生命時報》、搜狐健康頻道聯(lián)合完成的。在為期6周的時間里，超過1萬人在網(wǎng)上參與了調(diào)查，其中包括慢性乙肝患者或家屬，以及乙肝病毒攜帶者。調(diào)查結(jié)果顯示，36.2%的受調(diào)查者希望治療半年就能徹底治愈慢性乙肝；僅有37%的受調(diào)查者認(rèn)識到抗病毒治療的重要性。

斯崇文教授分析說，上述數(shù)據(jù)表明相當(dāng)一部分慢性乙肝患者對于治療有不正確的期待，集中表現(xiàn)在三個方面：第一，治療目標(biāo)不科學(xué)。事實(shí)上，即使經(jīng)過規(guī)范的抗病毒治療，當(dāng)前的醫(yī)療水平也只能使不到5%的患者可以實(shí)現(xiàn)乙肝表面抗原（HBsAg）轉(zhuǎn)換（表面抗原轉(zhuǎn)陰而表面抗體陽轉(zhuǎn)，也稱臨床治愈），絕大多數(shù)患者半年內(nèi)是達(dá)不到這一療效的；第二，治療手段不正確。近2/3患者沒有認(rèn)識到，抗病毒治療是最關(guān)鍵和根本的治療手段。忽視抗病毒治療將導(dǎo)致乙肝病毒大量復(fù)制，導(dǎo)致疾病進(jìn)展到晚期；第三，對治療缺乏耐心。當(dāng)前使用核苷(酸)類似物（如拉米夫定、恩替卡韋、替比夫定等）進(jìn)行抗病毒治療，堅持6個月可能取得乙肝病毒載量的快速下降、肝功能復(fù)常的明顯療效，極少數(shù)患者還可以出現(xiàn)e抗原的血清學(xué)轉(zhuǎn)換，但要達(dá)到臨床治療目標(biāo)終點(diǎn)至少應(yīng)堅持2~3年或更長的時間，且達(dá)標(biāo)停藥后也需要定期去醫(yī)院隨訪監(jiān)測。

會上談到的另外一組數(shù)據(jù)也同樣令人深思：2005年我國《慢性乙肝防治指南》推出前完成的一項調(diào)查顯示，當(dāng)時只有19%的醫(yī)生認(rèn)可慢性乙肝抗病毒治療是關(guān)鍵；經(jīng)過近兩年對該指南的一系列推廣和各種學(xué)術(shù)活動的宣傳，抗病毒治療觀念有所增強(qiáng)，但今年的小范圍調(diào)查顯示，醫(yī)生中對慢性乙肝抗病毒治療的關(guān)鍵地位的認(rèn)可度還不到一半（約45%）。醫(yī)生如果沒有樹立抗病毒治療觀念的話，可能對患者的治療方案選擇出現(xiàn)誤導(dǎo)。

增進(jìn)認(rèn)知走出治療誤區(qū)

莊輝院士指出，治療乙肝就像選擇道路。在這一過程中，患者對乙肝治療效果的預(yù)期具有重要作用。如果沒有建立起科學(xué)預(yù)期，常會選擇錯誤的治療目標(biāo)，或走上錯誤的治療方向，或半途而廢。這些錯誤都將使治療“誤入歧途”，無法取得良好效果。反之，如果患者對乙肝治療有科學(xué)的預(yù)期，選擇正確的治療目標(biāo)和方向，以及依從性好并能完成整個療程，那么他們的腳下就是一條“希望之路”。

近年來，乙肝患者沒有接受規(guī)范治療的情況比比皆是。莊輝院士分析后認(rèn)為，慢性乙肝患者在升學(xué)、就業(yè)、婚姻等方面會遭受不同程度的歧視，個人乃至家屬都將承擔(dān)巨大的壓力，因此患者求治欲望特別強(qiáng)烈；而年輕的慢性乙肝患者的自主性很強(qiáng)，當(dāng)社會上流傳著治療方面的大量錯誤信息時，就可能使他們產(chǎn)生錯誤的治療期待。求治心切與錯誤信息，這兩個因素相互作用，使得慢性乙肝患者易被誤導(dǎo)。因此，如何幫助乙肝患者建立對治療的正確認(rèn)識，如何引導(dǎo)他們走上正確的治療療程，常常關(guān)系到治療的成敗。

慢性乙肝治療的目標(biāo)是最大限度地長期抑制或消除乙肝病毒。莊輝院士打了個比方：慢性乙肝患者如能實(shí)現(xiàn)乙肝表面抗原轉(zhuǎn)換，就是最好的結(jié)果，這相當(dāng)于運(yùn)動員贏得了金牌；如實(shí)現(xiàn)e抗原的血清學(xué)轉(zhuǎn)換，相當(dāng)于獲得了銀牌；如使乙肝病毒的DNA水平（HBVDNA）降低到不可檢測水平（轉(zhuǎn)陰），則相當(dāng)于得了銅牌。所以說，“一味追求乙肝表面抗原轉(zhuǎn)換，對大多數(shù)患者來說并不現(xiàn)實(shí)，這就好像只有極少數(shù)運(yùn)動員才能拿到金牌一樣”?？共《局委熌苁勾蠖鄶?shù)慢性乙肝患者的HBVDNA水平轉(zhuǎn)陰，并出現(xiàn)e抗原的血清學(xué)轉(zhuǎn)換這一治療目標(biāo)。他認(rèn)為，治療達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵是選擇抑制病毒能力強(qiáng)、血清轉(zhuǎn)換率高、耐藥發(fā)生率低的藥物，并能堅持。

“路線圖”提供優(yōu)化治療選擇

醫(yī)生在治療過程中的作用至關(guān)重要，莊輝院士將他們稱作“希望之路上的向?qū)А?。本次調(diào)查表明，95%受調(diào)查者在治療開始時，希望能從醫(yī)生那里了解治療所能達(dá)到的預(yù)期效果。那么，醫(yī)生描述的治療預(yù)期是怎樣的情形呢？侯金林教授以“起點(diǎn)、拐點(diǎn)和終點(diǎn)”形象而生動地描述了慢性乙肝治療的整個過程。“起點(diǎn)”是指選擇合適的治療人群，選用合適的抗病毒藥開始治療；“終點(diǎn)”是指患者治療到什么程度可以停藥。雖然慢性乙肝需要長期治療，但治療達(dá)標(biāo)后，再鞏固用藥一段時間是可以停藥的；“拐點(diǎn)”則是近期根據(jù)乙肝治療“路線圖”觀念總結(jié)出來的，強(qiáng)調(diào)應(yīng)依據(jù)患者早期（12周或24周）治療應(yīng)答的情況來決定后續(xù)的治療方案，以達(dá)到提高長期療效的目的。

侯金林教授以抗病毒藥物替比夫定為例介紹了應(yīng)用“路線圖”來合理規(guī)劃乙肝治療的策略：患者服用替比夫定12周時進(jìn)行初始評價，治療24周時進(jìn)行早期療效預(yù)測指標(biāo)——HBVDNA檢測：降到聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）檢測不到的水平（病毒載量每毫升血中低于300拷貝），則稱為病毒學(xué)完全應(yīng)答，不需要改變治療方案，同時可延長隨訪間隔；如果乙肝病毒載量（HBVDNA水平）降到每毫升血中300~10000拷貝之間，則稱為部分病毒學(xué)應(yīng)答，對此類患者需加強(qiáng)隨訪，必要時可考慮調(diào)整治療方案；如果乙肝病毒載量每毫升血中仍高于10000拷貝，則需縮短隨訪間隔，同時加用其他抗病毒藥物或換藥。

“慢性乙肝治療的‘路線圖’好比乙肝患者走上希望之路的地圖”。莊輝院士指出，“路線圖”是基于國內(nèi)外乙肝藥物臨床試驗(yàn)基礎(chǔ)上總結(jié)出的專家共識。應(yīng)用該“路線圖”可以基于每個患者的個體應(yīng)答，來調(diào)整后續(xù)治療策略，不僅可以優(yōu)化目前常規(guī)的治療方案，避免走彎路，還可實(shí)現(xiàn)個體化治療，在節(jié)約醫(yī)療資源的同時，取得更好的療效。專家們強(qiáng)調(diào)，通過“路線圖”對患者的治療進(jìn)行監(jiān)測和管理，這一原則對所有核苷(酸)類似物都適用。