臨床抗心律失常藥物應(yīng)用亟待規(guī)范

對(duì)于臨床常見(jiàn)的心律失常，藥物治療一直是經(jīng)典的治療手段，但是經(jīng)過(guò)幾十年的發(fā)展，我國(guó)臨床抗心律失常藥物治療領(lǐng)域治療不規(guī)范、用藥不合理的現(xiàn)象仍比較常見(jiàn)。日前在北京召開(kāi)的“第13屆中國(guó)心律學(xué)論壇（中國(guó)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)心律分會(huì)年會(huì)）”新聞發(fā)布會(huì)上，對(duì)于抗心律失常藥物治療中存在的問(wèn)題，北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科主任胡大一教授、大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院副院長(zhǎng)楊延宗教授等專家用“很普遍”、“非?；靵y”、“很不規(guī)范”來(lái)形容，可見(jiàn)這些問(wèn)題的嚴(yán)重性。

藥物治療不規(guī)范

心律失常發(fā)病率高、危害性大，除一般癥狀外，心律失常發(fā)生后，患者還可能出現(xiàn)嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙，導(dǎo)致頭暈、黑矇、暈厥甚至猝死，因此，必須積極、徹底地予以治療。但是在我國(guó)，藥物治療不規(guī)范的現(xiàn)象普遍存在。例如，據(jù)胡大一教授介紹，對(duì)于最常見(jiàn)的心律失?！款?，2006年美國(guó)和歐洲的相關(guān)診療指南建議，除非患者為孤立性房顫或存在禁忌證，所有房顫患者，包括陣發(fā)性、持續(xù)性或永久性房顫，均應(yīng)進(jìn)行抗凝治療。但是，我國(guó)97%以上的患者從未服用過(guò)抗凝藥物；在住院房顫患者中，僅有6.6%～9.6%的患者應(yīng)用抗凝藥物，且在這些患者中還有近1/4沒(méi)有被監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化率（INR）。

楊延宗教授也談到了抗凝治療不力的問(wèn)題。據(jù)他介紹，腦卒中是房顫患者死亡的最主要原因，房顫患者發(fā)生腦卒中的比例是心律正常者的5～6倍，因此預(yù)防腦卒中是房顫治療中的重要一環(huán)。目前，預(yù)防房顫患者血栓形成的藥物有抗凝藥物（如華法林）和抗血小板藥物（如阿司匹林）兩大類。即使規(guī)范地口服華法林抗凝治療，部分房顫患者仍有發(fā)生栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。然而，我國(guó)房顫患者中接受抗凝治療的比例很低，僅2.7％的房顫患者服用華法林，37％的患者服用阿司匹林。由于華法林抗凝治療需要定期監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間，所以限制了其廣泛使用。但是，從預(yù)防栓塞角度而言，尤其對(duì)高?；颊?，抗凝治療意義重大。關(guān)于阿司匹林的劑量，以往研究認(rèn)為，阿司匹林需每日服用300毫克以上才有效，而國(guó)外最新的房顫治療指南認(rèn)為，81～325毫克的阿司匹林均有效。另外，持續(xù)性房顫患者在復(fù)律前3周的抗凝治療易被臨床所忽視，特別是在藥物復(fù)律前。

藥物應(yīng)用有混亂現(xiàn)象

目前我國(guó)抗心律失常藥物的應(yīng)用也有混亂現(xiàn)象。胡大一教授介紹說(shuō)，一方面，不少臨床醫(yī)生將用于房顫復(fù)律和維持竇性心律的藥物（如普羅帕酮、莫雷西嗪和胺碘酮）用于控制心室率；另一方面，又誤認(rèn)為減慢心室率的藥物（如洋地黃、β受體阻斷劑和非二氫吡啶類鈣拮抗劑）可以用來(lái)轉(zhuǎn)復(fù)陣發(fā)性房顫。此外，用于的藥物，包括β受體阻斷劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑和洋地黃類藥物的配伍不當(dāng)或劑量偏小現(xiàn)象也普遍存在。

據(jù)介紹，目前國(guó)內(nèi)臨床最常用的抗心律失常藥物是西地蘭和地高辛。洋地黃類藥物主要通過(guò)興奮迷走神經(jīng)，增加隱匿傳導(dǎo)，減慢夜間心率，增加、增多長(zhǎng)間歇，但對(duì)日間和活動(dòng)時(shí)心室率的控制效果較差。因此，除非患者存在明顯的心力衰竭，不宜首選洋地黃，而應(yīng)更多使用β受體阻斷劑、非二氫吡啶類鈣通道阻斷劑。對(duì)于心力衰竭患者，除應(yīng)用洋地黃外，還應(yīng)加用β受體阻斷劑。

胺碘酮應(yīng)用有誤區(qū)

楊延宗教授還指出了臨床存在的對(duì)抗心律失?；颊咭宦墒褂冒返馔委煹恼`區(qū)。由于胺碘酮預(yù)防房顫復(fù)發(fā)的有效率比IC類的普羅帕酮和氟卡尼要高，因此，無(wú)論房顫患者有沒(méi)有器質(zhì)性心臟病，有的臨床醫(yī)生都給患者使用胺碘酮。實(shí)際上，醫(yī)生應(yīng)該先評(píng)價(jià)患者有無(wú)器質(zhì)性心臟病及患者的心功能情況，對(duì)沒(méi)有器質(zhì)性心臟病和心功能良好的患者，選用IC類抗心律失常藥也可產(chǎn)生很好的療效，同時(shí)可避免應(yīng)用胺碘酮可能出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)。

另?yè)?jù)專家介紹，近年來(lái)，抗心律失常藥物的選擇理念有了重要改變，I類抗心律失常藥物的應(yīng)用受到越來(lái)越多的制約，而III類抗心律失常藥物逐漸成為“主角”。此外，隨著臨床實(shí)踐的深入，不同疾病狀態(tài)下抗心律失常藥物的個(gè)體化優(yōu)選成為趨勢(shì)。胡大一教授說(shuō)，針對(duì)不同的疾病或狀態(tài)，抗心律失常藥物的應(yīng)用有所不同，如對(duì)于急性心肌梗死后的室性心律失常的治療，IC類抗心律失常藥物雖然有效，但有關(guān)臨床試驗(yàn)證實(shí)，可增加遠(yuǎn)期死亡率，已不建議選用。而更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，胺碘酮能夠有效控制這類心律失常，不增加遠(yuǎn)期死亡率。多項(xiàng)臨床研究也提示，β受體阻滯劑能夠減少心臟性猝死，因而相關(guān)的室性心律失常和心臟性猝死防治指南中明確提出：胺碘酮是治療惡性室性心律失常的“基石”，β受體阻滯劑是防治心臟性猝死的“中流砥柱”。