常見(jiàn)運(yùn)動(dòng)損傷類型及處置對(duì)策(二)

膝部

前交叉韌帶斷裂

前交叉韌帶(ACL)斷裂是發(fā)生率很高又較嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)損傷。

診斷 急性ACL斷裂患者都有外傷史,傷時(shí)可有組織撕裂感,隨即出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)表現(xiàn)如膝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷、不敢隨意蹦跳、不敢做急轉(zhuǎn)或急停動(dòng)作、不敢突然加速跑等。

ACL斷裂后脛骨向前活動(dòng)度增大,常用Lachman試驗(yàn)、前抽屜試驗(yàn)、垂腿位抽屜試驗(yàn)、軸移試驗(yàn)和“之”字跳等方式來(lái)檢查。

MRI診斷ACL斷裂具有極高的敏感性和特異性,被認(rèn)為是ACL損傷后影像學(xué)檢查的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

治療 ACL斷裂后除導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)外,還會(huì)繼發(fā)關(guān)節(jié)軟骨、半月板等主要結(jié)構(gòu)損害,導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)退變和骨關(guān)節(jié)病的早期發(fā)生。目前,不管是急性斷裂還是陳舊斷裂,對(duì)診斷明確者多主張盡早手術(shù)治療。

既往的關(guān)節(jié)外重建技術(shù)及斷裂韌帶斷端縫合術(shù)因臨床效果不佳已很少被采用。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展,關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)ACL重建已成為主流。

ACL重建材料多種多樣,大致可分為3種:① 自體材料,如自體骨-髕腱-骨、半腱肌腱和股薄肌腱、股四頭肌腱等;② 同種異體移植物,如異體骨-髕腱-骨、異體脛前肌腱、異體跟腱、異體半腱肌腱等;③ 人工材料,在臨床上應(yīng)用不多,但作為一種非常有前途的材料得到關(guān)注。

現(xiàn)在大部分臨床醫(yī)師采用的ACL重建方式為單束重建術(shù),即股骨一個(gè)骨道、脛骨一個(gè)骨道來(lái)重建ACL。隨著解剖與臨床研究的發(fā)展,從2005年開始,北京大學(xué)第三醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究所(下簡(jiǎn)稱“我所”)開始進(jìn)行股骨雙骨道和脛骨雙骨道的ACL雙束重建手術(shù)。設(shè)計(jì)完美的初步臨床研究和所有生物力學(xué)研究都證明,雙束重建更有利于ACL斷裂后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的更好重建。

ACL重建后,根據(jù)術(shù)式、固定方法、肌力恢復(fù)進(jìn)度及運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目的差異,運(yùn)動(dòng)員可在術(shù)后3.5~9個(gè)月恢復(fù)正常訓(xùn)練和比賽。

全膝置換術(shù)

因?yàn)殚L(zhǎng)期大運(yùn)動(dòng)量和高強(qiáng)度訓(xùn)練,加上膝關(guān)節(jié)的其他損傷,許多運(yùn)動(dòng)員和教練員到老年后比普通人更易患膝關(guān)節(jié)老年性骨性關(guān)節(jié)炎。其中有些患者經(jīng)過(guò)多種藥物治療、理療、甚至關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療后,膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、無(wú)力的情況仍不能很好改善。當(dāng)患者膝關(guān)節(jié)功能受到嚴(yán)重破壞,繼而行走困難、日常生活受到嚴(yán)重影響時(shí),全膝關(guān)節(jié)置換就是備選療法之一。

關(guān)節(jié)置換指征 我所對(duì)全膝置換手術(shù)適應(yīng)證的掌握非常嚴(yán)格,必須同時(shí)符合以下6條標(biāo)準(zhǔn)才能對(duì)退役運(yùn)動(dòng)員和教練員進(jìn)行全膝置換手術(shù):① 各種保守治療無(wú)效;② 膝關(guān)節(jié)有明顯膝內(nèi)翻或膝外翻畸形;③ 關(guān)節(jié)間隙嚴(yán)重變窄,幾乎消失或已經(jīng)消失;④ 膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)明顯受限,影響日常生活;⑤ 膝關(guān)節(jié)骨、軟骨嚴(yán)重破壞;⑥ 年齡在50歲以上。

我所關(guān)節(jié)置換手術(shù)的特點(diǎn)

微創(chuàng) MIS-QS TKA技術(shù)(避開股四頭肌、不翻轉(zhuǎn)髕骨的微創(chuàng)全膝置換術(shù))是目前國(guó)內(nèi)外創(chuàng)傷最小的關(guān)節(jié)置換術(shù)式。與普通TKA手術(shù)(傳統(tǒng)切口的全膝置換術(shù))及MIS-TKA手術(shù)(標(biāo)準(zhǔn)的微創(chuàng)全膝置換術(shù))相比,該技術(shù)有切口小和術(shù)后患者疼痛輕、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。

無(wú)痛或微痛 我所總結(jié)出一套有效的圍手術(shù)期疼痛管理方法和術(shù)前、術(shù)后疼痛管理措施,包括 ① 術(shù)前均使用非類固醇類抗炎藥;② 術(shù)中根據(jù)患者情況選擇合適的麻醉方式;③ 術(shù)后均使用股神經(jīng)管阻滯麻醉及合理搭配使用非類固醇類抗炎藥。

合理、快速康復(fù) 專業(yè)的康復(fù)治療師從患者住院就開始康復(fù)指導(dǎo)工作。所有患者出院時(shí)都有一份詳細(xì)康復(fù)方案指導(dǎo)出院后康復(fù)活動(dòng)。

術(shù)后功能要求很高的耐磨關(guān)節(jié)的置換 對(duì)于年齡較輕、運(yùn)動(dòng)能力較強(qiáng)的教練員和運(yùn)動(dòng)員患者的全膝置換,選用設(shè)計(jì)功能更好的人工關(guān)節(jié)使膝關(guān)節(jié)屈膝角度更大、活動(dòng)更自如,采用更耐磨的高交聯(lián)大分子聚乙烯材料等。

低并發(fā)癥發(fā)生率 采取嚴(yán)格措施將深靜脈血栓形成和術(shù)后感染等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率降到最低水平。

半月板損傷

半月板是墊在股骨和脛骨之間的新月形纖維軟骨墊,使股骨和脛骨接觸面更好地匹配,起到傳遞應(yīng)力、吸收震蕩、穩(wěn)定和潤(rùn)滑關(guān)節(jié)及營(yíng)養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨的重要作用。

半月板損傷是常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)損傷。半月板損傷后,不但產(chǎn)生疼痛、交鎖等癥狀,而且會(huì)加劇軟骨損傷。

半月板切除與修補(bǔ)術(shù) 半月板只有外圍1/3有血供,損傷后如果不進(jìn)行手術(shù)治療很難自愈。推遲治療將導(dǎo)致撕裂進(jìn)一步增大,失去對(duì)整齊撕裂處縫合修補(bǔ)的機(jī)會(huì),導(dǎo)致部分切除或全切除的后果。

最初,半月板全切被普遍采用。人們認(rèn)識(shí)到全切將繼發(fā)關(guān)節(jié)軟骨損傷后,更多采用半月板部分切除術(shù)。

對(duì)于半月板有血供區(qū)的損傷,則盡量采用縫合修補(bǔ)術(shù)。如果縫合修補(bǔ)成功,半月板功能會(huì)恢復(fù)到損傷前水平。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)日益成熟和半月板縫合技術(shù)的發(fā)展,半月板縫合的適應(yīng)證不斷擴(kuò)大。

我所使用的半月板縫合修補(bǔ)方法有10種之多,我們的研究表明,半月板縫合優(yōu)良率超過(guò)90%。

半月板移植 對(duì)損傷嚴(yán)重(常合并韌帶損傷)的半月板,須行全切或次全切除術(shù)。為防止全切后繼發(fā)關(guān)節(jié)軟骨磨損和退變,同種異體半月板移植成為另一個(gè)選擇。

2005年6月,我所在國(guó)內(nèi)首先報(bào)告了人半月板移植手術(shù)。目前最常用的是經(jīng)過(guò)深低溫保存的人同種異體半月板移植。雖然在異體半月板尺寸匹配和長(zhǎng)期效果方面仍存在爭(zhēng)議,但當(dāng)一名年輕患者在半月板全切術(shù)后出現(xiàn)了相應(yīng)癥狀時(shí),半月板移植手術(shù)無(wú)疑是他唯一和有前途的選擇。

關(guān)節(jié)軟骨損傷

關(guān)節(jié)軟骨損傷在運(yùn)動(dòng)中很多見(jiàn)。因?yàn)檐浌菗p傷后細(xì)胞有增殖但不能將缺損修復(fù),多留下永久性損害,所以多年來(lái)關(guān)節(jié)軟骨缺損修補(bǔ)一直為研究熱點(diǎn)。

關(guān)節(jié)軟骨損傷的處理方法一般有:① 局部修整和清理術(shù);② 新鮮游離骨軟骨塊復(fù)位固定術(shù);③ 鉆孔修復(fù)術(shù);④ 自體骨軟骨移植術(shù)(馬賽克法);⑤ 自體骨軟骨移植術(shù);⑥ 硅膠移植修補(bǔ)關(guān)節(jié)軟骨缺損術(shù);⑦ 松質(zhì)骨加骨膜移植修復(fù)大面積軟骨和軟骨下骨缺損術(shù);⑧ ACT技術(shù),即自體細(xì)胞移植修復(fù)大面積軟骨缺損術(shù);⑨ 用組織工程軟骨修復(fù)軟骨損傷術(shù)。

早在上世紀(jì)六七十年代,我所就在動(dòng)物試驗(yàn)中證明理化性能較好的硅膠可用于修補(bǔ)關(guān)節(jié)軟骨的局限性缺損。試驗(yàn)曾應(yīng)用固體及膠體兩種硅膠修補(bǔ)關(guān)節(jié)軟骨的局限性缺損,其中固體硅膠有相當(dāng)彈性,已在臨床應(yīng)用近三十年,并于近年在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中應(yīng)用,取得了良好的臨床效果。