放射治療宮頸癌：手段和觀念在不斷更新

宮頸癌是常見的婦女惡性腫瘤之一，目前其發(fā)病率已與乳腺癌相當(dāng)，成為威脅婦女健康的重要“殺手”。放療是宮頸癌治療的一種主要手段，有著不可替代的作用。不久前在北京舉辦的一場學(xué)術(shù)活動中，北京協(xié)和醫(yī)院放療科主任張福泉全面介紹了宮頸癌的放療發(fā)展新動態(tài)，并提出，調(diào)強放療是宮頸癌放療的發(fā)展方向。

放療是宮頸癌主要治療手段

和其他腫瘤有些不同，宮頸癌的發(fā)病有著比較明確的發(fā)病危險因素，最主要是人乳頭狀瘤病毒（HPV）感染，這已經(jīng)通過臨床和實驗得到證實。其他還包括性生活習(xí)慣、生育習(xí)慣、免疫抑制等。其發(fā)病過程有比較明顯的階段性，從最初的不典型增生發(fā)展到原位癌，再發(fā)展到宮頸癌，有明顯的時間界線和階段性。如果在某一階段予以阻止，宮頸癌就不會發(fā)生。

2006年，第一個宮頸癌疫苗上市，它對宮頸癌的預(yù)防可以起到很好的作用，但它要到十年，或者二十年以后，才能顯現(xiàn)出效果，發(fā)揮良好作用。作為從事宮頸癌放療的臨床醫(yī)生，張福泉笑稱：“在退休之前，我還有活干，不會失業(yè)?！?/p>

據(jù)張福泉介紹，在宮頸癌的病理分類上，85％為鱗狀細胞癌。這種類型的腫瘤對放療敏感。因此，放療在宮頸癌的治療上具有重要作用。

宮頸癌以局部侵犯和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主，發(fā)現(xiàn)征兆之前，80％以上是IVa期以前，所以把局部控制好，放射治療可發(fā)揮很大作用，病人能獲得很好的生存機會。

在臨床上，很多早期宮頸癌病人常選擇手術(shù)治療。張福泉說，雖然放療效果和手術(shù)一樣，但早期病人做了放療以后，遠期并發(fā)癥比較嚴(yán)重，手術(shù)一般是在IIa期以前進行，而放療對所有分期的病人都可以采用。放療后病人的卵巢功能會受到一定損傷，目前，傾向于對局部晚期病人，采用放化療結(jié)合治療。

放療手段和觀念有新亮點

宮頸癌的放療有近百年的歷史，它的發(fā)展體現(xiàn)了放療技術(shù)的進展。張福泉綜合國內(nèi)外文獻，介紹了目前宮頸癌放療在放化療結(jié)合、術(shù)后病人的放療抉擇、照射野設(shè)計的改進和腔內(nèi)照射的發(fā)展等方面的新進展及新觀念。

一是對局部晚期宮頸癌提倡同步放化療。在上個世紀(jì)90年代，美國有5個隨機性研究。共1894例病人參加，研究同步放化療和單純化療的效果差異，結(jié)果是，對局部晚期宮頸癌，配合以順鉑為基礎(chǔ)的化療，可以明顯降低復(fù)發(fā)率和死亡率。因此美國相關(guān)機構(gòu)強力推薦：所有需要放療的宮頸癌患者接受放療時，必須加以順鉑為主的化療，這樣可以明顯改善患者預(yù)后。張福泉分析了北京協(xié)和醫(yī)院1998～2003年接診的100多例病例的研究資料，得出了基本一致的結(jié)論。

二是早期宮頸癌術(shù)后也需放療。對早期宮頸癌患者手術(shù)后是否需要給予放療，過去的觀點是只給予淋巴結(jié)陽性的病人做放療，現(xiàn)在這一觀念已經(jīng)發(fā)生了改變。2005年，美國一個隨機性研究比較了Ib期～Ⅱa期宮頸癌根治術(shù)后盆腔放療和未放療的預(yù)后。結(jié)果放療組所有的指標(biāo)死亡率、5年存活率、復(fù)發(fā)等方面都比未放療組好。因此，現(xiàn)在的新觀念是，對于Ib期和IIa期的早期宮頸癌，在手術(shù)后，一定要加做放療。

三是個體化的后裝腔內(nèi)放射治療。張福泉說，宮頸癌的治療不能沒有內(nèi)照射，僅通過外照射能夠治愈的宮頸癌是很少見的，宮頸的內(nèi)照射治療要提倡個體化治療，不是所有病人都用一個方案。自2000年開始，以CT/MRI三維影像為基礎(chǔ)的后裝腔內(nèi)放療正在逐漸應(yīng)用。

四是應(yīng)用調(diào)強放療技術(shù)。這是宮頸癌治療的重要進步。

張福泉隨后就宮頸癌的治療為什么要采用調(diào)強放療進行了詳細闡述。

調(diào)強放療優(yōu)勢突出

在腫瘤治療中，調(diào)強放療一般用于小型的靶區(qū)和一些形狀不規(guī)則的靶區(qū)，如鼻咽癌，前列腺癌等。張福泉說，很多宮頸癌的靶區(qū)不規(guī)則，沒有調(diào)強是做不到的，對宮頸癌的治療，適合給予調(diào)強放療。

并發(fā)癥問題限制了常規(guī)放療的發(fā)展。一項回顧性研究顯示，采用45~50戈瑞劑量放療后，嚴(yán)重并發(fā)癥（3～4級）的發(fā)生率達4％～15%；40%以上的病人出現(xiàn)長期慢性腹瀉，嚴(yán)重的膀胱并發(fā)癥發(fā)生率達2％～8%。

同時，現(xiàn)有治療技術(shù)還存在缺陷，比如內(nèi)照射治療作為宮頸癌根治性放療的一部分，對少數(shù)病人實施并不理想，劑量分布不很合理。在這種情況下，進行調(diào)強放療就非常有必要，因為它可以減少危及器官的受照射體積和劑量；可以補充常規(guī)治療劑量分布的缺陷；還可以做一個同步補量，提高靶區(qū)的劑量，增加局部控制率。據(jù)張福泉介紹，對宮頸癌的調(diào)強放療，我國臨床上做得還比較少，而在美國，35%的宮頸癌病人都接受調(diào)強放療。

張福泉介紹了北京協(xié)和醫(yī)院從2005年7月～2007年5月間，30例宮頸癌患者接受調(diào)強放療的情況。結(jié)果1年總生存率達100%，局部控制率也達100%，而且急性反應(yīng)比較少，總體反應(yīng)比較輕。

他總結(jié)了宮頸癌調(diào)強放療的作用：減少小腸、直腸和膀胱的照射體積，減少急性反應(yīng)；減少骨髓的受照射體積和劑量，使造血系統(tǒng)急性反應(yīng)減少等。

作為一種新應(yīng)用的手段，調(diào)強放療在宮頸癌的治療中也存在缺陷，其中器官移動是必須考慮的一個方面。膀胱、直腸等器官的移動，會造成劑量分布差異，從而影響治療效果。而這方面的研究還比較少。美國有研究提示，在對宮頸癌行調(diào)強放療設(shè)計計劃靶區(qū)時，需要考慮膀胱充盈和宮頸位置的變化。張福泉說，宮頸癌的調(diào)強放療不像鼻咽癌。鼻咽癌的調(diào)強放療可以把單次劑量調(diào)到很高，而宮到周圍正常器官的并發(fā)癥和器官的移動。目前，圖像引導(dǎo)放射治療（IGRT）等新技術(shù)的出現(xiàn)為這些問題的解決提供了新方法，但仍需要進一步研究，認真分析，探索其他更多、更好的辦法。

視點：專家談解決膀胱充盈難題的經(jīng)驗

在調(diào)強放療中，器官移動是影響治療效果的一個重要問題，解決器官移動包括直腸排空、膀胱充盈的控制、固定方式的改進，其中膀胱充盈的控制是放療醫(yī)生頗感棘手的難題。與會的張福泉主任和中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院放療科李曄雄主任交流了一些經(jīng)驗。

據(jù)張福泉介紹，他們過去在進行宮頸癌調(diào)強放療時對膀胱充盈考慮得不多，后來才發(fā)現(xiàn)需認真對待。他說，在每次放療前，醫(yī)生都要告訴病人從家里出來的時候把尿排凈，到放療科后再慢慢喝水，等喝得差不多了時，報告大夫給予治療。

另一種方法是在調(diào)強放療定位之前，囑咐患者把尿排凈，然后喝水，等喝到快憋不住的時候“打八折”，再讓醫(yī)生進行治療。而這個“打八折”的情況病人其實也很難掌握。張福泉說，膀胱充盈是很難解決的一個問題，即使按照上述方法控制得特別好，但每天病人的生理狀況還不一樣，新技術(shù)如IGRT雖然能解決這個問題，但不能每次讓病人都做，一是成本高，二是病人接受的射線也多。

李曄雄主任顯然對這一棘手問題也深有體會，雖然他沒有采用調(diào)強放療治療宮頸癌，但在給直腸癌和前列腺癌病人放療時，往往也需要讓病人膀胱充盈。他介紹的經(jīng)驗是，治療前兩個小時讓病人排空膀胱，然后喝水一千毫升，等到治療時膀胱充盈就差不多了。但他也承認采用這種做法，患者每次的膀胱充盈程度還是不一樣。

他介紹了另一種比較嚴(yán)格的方法：對某些特殊病人，如膀胱癌，要求準(zhǔn)確照射膀胱時，可用導(dǎo)管抽空膀胱，再打入一定量的液體，從而保持穩(wěn)定的膀胱充盈狀態(tài)。