中醫(yī)學發(fā)展的方法論與中西醫(yī)結(jié)合研究的定位

--從“誰主神明”問題討論引發(fā)的思考

中醫(yī)學和中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學研究的方法論

1.真實是創(chuàng)新的基礎

只有創(chuàng)新才能促進事物的發(fā)展。要研究中醫(yī)學的創(chuàng)新，從方法論上應該掌握如下三點：一是對中醫(yī)本質(zhì)規(guī)律的深刻認識，也就是中醫(yī)學是一門什么科學，只有抓住事物的本質(zhì)，研究才不會“跑題”；二是對其發(fā)展方向的把握，要尊古而不泥古，才能正確處理繼承和發(fā)揚的關系；三是對其發(fā)展的階段性和連續(xù)性量變速度的洞悉。

2.正確對待和處理中醫(yī)學研究中的幾個關系

我國的衛(wèi)生工作方針是“中西醫(yī)并存”、“中西醫(yī)并重”，產(chǎn)生了“中醫(yī)學”、“西醫(yī)學”和兩者結(jié)合的產(chǎn)物“中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學”。中醫(yī)怎么研究，運用西醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合的研究方法是一條重要途徑?；仡欀形麽t(yī)結(jié)合研究的歷程，我們需要進行反思，以免進入誤區(qū)，不致于使研究結(jié)果事與愿違。為此，要處理好以下四個關系：

(1)實體模型與唯象模型的關系：中醫(yī)學是唯象模型，研究的是人體的功能體系，而不是西醫(yī)實體的解剖學。此次“心”與“腦”之爭，是以實體解剖學定位來研究中醫(yī)的功能體系，走進了誤區(qū)。中醫(yī)學雖也有實體解剖學的內(nèi)涵，正如前所述，它已經(jīng)完全淡化和異化了，顯然不是研究中醫(yī)藏象的主要內(nèi)容。在藏象研究中要把解剖形態(tài)學定位轉(zhuǎn)變?yōu)楣δ芏ㄎ?，才可能有新的發(fā)現(xiàn)。

(2)現(xiàn)代化與西醫(yī)化的關系：要使中醫(yī)學與現(xiàn)代科學同步發(fā)展，與時俱進，必須根據(jù)其本身的思維模式和理論體系，吸收現(xiàn)代科學(包括現(xiàn)代醫(yī)學)成果豐富和發(fā)展自己。單純“以西解中”來研究中醫(yī)，其結(jié)果只能把中醫(yī)學變成西醫(yī)學的輔助醫(yī)學，是“西醫(yī)化”，而不是現(xiàn)代化，中醫(yī)學也不可能創(chuàng)新和獨立發(fā)展。只有運用中醫(yī)學術思想指導中西醫(yī)結(jié)合研究，才有可能發(fā)現(xiàn)新物質(zhì)，并為現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展作出新的貢獻。

(3)動物實驗與臨床研究的關系：動物實驗醫(yī)學的興起，使醫(yī)學從經(jīng)驗醫(yī)學時代進入了實驗醫(yī)學時代，促進了醫(yī)學的發(fā)展。中醫(yī)學是通過千百年來臨床實踐的總結(jié)而形成的一門科學，屬于經(jīng)驗醫(yī)學，為了使其能加速發(fā)展也必須引入實驗研究。但有些“大鼠點頭”了，而臨床“病人未必點頭”。中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合研究必然應以臨床實踐為主。動物實驗與臨床觀察密切結(jié)合，相互補充，才能更全面，特別對心身疾病的研究更應如此。因為醫(yī)學是自然科學和社會科學兩大門類相結(jié)合的一門科學。

(4)中藥單體與中藥復方的關系：二者是局部與整體的關系。中藥復方的配伍研究應說明藥物組成原則，主要有效成分是什么，治療疾病的作用機理是什么。通過研究如能回答這三個問題，就會被中醫(yī)和西醫(yī)所認可。

3.中醫(yī)學發(fā)展與中西醫(yī)結(jié)合研究的思維模式

(1)中醫(yī)藥學現(xiàn)代研究的主要內(nèi)容：包括臨床研究和實驗研究。臨床研究應在提高療效的基礎上進行理論探討。中西醫(yī)結(jié)合在這方面取得了成功的經(jīng)驗，具體表現(xiàn)在三個方面：一是辨病與辨證相結(jié)合，為中西醫(yī)結(jié)合治療的個體化奠定了理論基礎，提高了療效；二是宏觀辨證與微觀辨證結(jié)合，擴大了中醫(yī)辨證的內(nèi)容，為中醫(yī)診斷和療效判定提供了客觀化實驗指標；三是中西藥配合，根據(jù)中西醫(yī)各自的理論選用中西藥，達到了標本兼治、減毒增效，發(fā)揮了各自的優(yōu)勢。這在防治“非點”的斗爭中也充分地體現(xiàn)出來了。

中醫(yī)理論的實驗研究應以功能系統(tǒng)為主軸，在與臨床有效結(jié)合的基礎上，深入開展藏象、四診八綱、氣血、治則、經(jīng)絡等的理論探討，可望有新的突破。

(2)中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合研究的思維模式：由于系統(tǒng)論、信息論和控制論的橫向科學的誕生，為作為唯象模型的中醫(yī)學功能體系的研究提供了重要的理論和方法論。中醫(yī)學的整體觀是其研究的思想基礎?？蓮娜梭w系統(tǒng)組合、信息傳遞、自控調(diào)節(jié)、功能體系變化、證的外在表現(xiàn)等五個環(huán)節(jié)進行系統(tǒng)的研究。

系統(tǒng)性組合：人體是一個開放的大系統(tǒng)。所謂系統(tǒng)，“可定義為相互作用著的若干元素（部分）的復合體”。它有兩個主要特征，即整體性和系統(tǒng)內(nèi)部分（元素）之間存在著廣泛的相互作用。系統(tǒng)是由部分構(gòu)成，而系統(tǒng)卻具有部分在孤立狀態(tài)中所沒有的整體特征；由于系統(tǒng)內(nèi)部若干元素處于某種關系中，使得元素在這種關系中的行為與另一種關系的行為不同，才使系統(tǒng)呈現(xiàn)不同部分的整體特征。系統(tǒng)的本質(zhì)即整體與部分的對立統(tǒng)一。此種辨證關系反映在方法學上，則為分析與綜合的統(tǒng)一?！胺治龊途C合的結(jié)合——各個部分的分解和所有這些部分的總和、總計。這里所說的總和、總計，并不是部分簡單相加的意思，而是這各種各樣關系的全部總和，對立面的總和與統(tǒng)一”（列寧：《哲學筆記》）。人體系統(tǒng)各種功能是各層次與層次之間運動系列。疾病發(fā)生的結(jié)構(gòu)與功能的變化，即層次內(nèi)部與層次之間的變化，應從系統(tǒng)論的觀點，并把人放在自然和社會這樣一個更大系統(tǒng)中去觀察和研究，把機體的整體性與環(huán)境的統(tǒng)一性結(jié)合起來，才能對病因、發(fā)病機制和治療有一個全面的觀點。

信息傳遞：信息論是研究各種信息傳輸、變換和處理系統(tǒng)共同規(guī)律的科學。信息是通過信號具體形式表現(xiàn)出來，信息與物質(zhì)、能量三位一體，是物質(zhì)運動的一種特殊形式，它是控制論的基礎。人體生物信息如遺傳信息、神經(jīng)遞質(zhì)、激素、環(huán)磷酸腺苷（cAMP）等的信息，通過控制論反饋的機制對物質(zhì)代謝和功能進行調(diào)節(jié)。中醫(yī)學的研究要充分利用生物信息系統(tǒng)尋找人體內(nèi)各組織和物質(zhì)代謝之間的聯(lián)系，研究功能學變化的規(guī)律。

自控調(diào)節(jié)：生物的一個重要特征是能夠自我調(diào)節(jié)，維持機體的動態(tài)平衡。人體的控制系統(tǒng)就是信息變換過程和反饋原理。研究人體生理和病理變化過程的代償和失代償?shù)臋C制，研究其始動因與結(jié)果的關系。運用控制論對中醫(yī)的研究可廣開思路。如：反饋原理與臟腑的相生相克、一臟多能、一臟有病輔以它臟治療；信息調(diào)節(jié)與經(jīng)絡學說，可把“氣血”看成是信息及其載體，經(jīng)脈和絡脈是信息的通道，穴位是信息的輸入和輸出端，聯(lián)系內(nèi)外表里，溝通、協(xié)調(diào)、平衡等；黑箱理論與辨證施治，可通過信息輸入與輸出的變化了解證與治的聯(lián)系，也可以通過神經(jīng)控制向生理學和心理學滲透，以及感覺生理學、心理物理學、心理思維學等研究的發(fā)展，揭示大腦“黑箱”之迷；同構(gòu)理論與五行學說等。

功能體系變化：在人體內(nèi)通過信息的傳遞和自我調(diào)節(jié)，落實在維持人體功能體系的運行，表現(xiàn)在組織結(jié)構(gòu)的完整和物質(zhì)代謝的正常，通過生理功能的表現(xiàn)和物質(zhì)代謝產(chǎn)物的檢測得到反映，同時也反映了其信息和調(diào)控系統(tǒng)的變化。

證的外在表現(xiàn)：中醫(yī)是從“證”認病。因此證的實質(zhì)研究是中醫(yī)生理和病理生理的核心內(nèi)容，是中醫(yī)認識疾病和治療疾病的基本理論。有人把證概括為：“證，即人體的功能狀態(tài)，亦即由一組相對固定的、有內(nèi)在聯(lián)系的、可以揭示疾病階段性本質(zhì)的癥狀和體征所構(gòu)成，而對機體在疾病過程中某一階段的病理概括”。說明“證”是人體在正常調(diào)節(jié)下的功能狀態(tài)，代償和失代償?shù)囊环N動態(tài)的病理變化，一種外在的表現(xiàn)。證的異常表現(xiàn)反映了上述五個環(huán)節(jié)的失常，可結(jié)合疾病證的表現(xiàn)，從臟腑辨證、八綱辨證、六經(jīng)辨證、氣血辨證、三焦辨證、衛(wèi)氣營血辨證等病證結(jié)合，探討其失調(diào)變化環(huán)節(jié)的機理。

上述的五個環(huán)節(jié)有著內(nèi)在的聯(lián)系，形成一個環(huán)行變化。

它是建立在系統(tǒng)科學基礎之上，與現(xiàn)代的神經(jīng)—內(nèi)分泌—免疫—基因表達與調(diào)控網(wǎng)絡系統(tǒng)密切相聯(lián)。只有把傳統(tǒng)的、古老的中醫(yī)學與現(xiàn)代科學有機的結(jié)合起來，重新構(gòu)建醫(yī)學體系，才能實現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合。

4．中西醫(yī)結(jié)合研究的定位

中西醫(yī)結(jié)合的形成與發(fā)展，可追溯到唐容川具有影響的代表作《中西匯通·醫(yī)經(jīng)精義》的發(fā)表，即從1884年算起，到今天已有119年的歷史了。新中國成立后中西醫(yī)結(jié)合得到了很大的發(fā)展，但也走了不少彎路，值得總結(jié)和反思。此處只想從中西醫(yī)結(jié)合的定義談一下中西醫(yī)結(jié)合的方向及其在發(fā)展中醫(yī)藥學中的地位和作用。

（1）中西醫(yī)結(jié)合的定義：中西醫(yī)結(jié)合是一門研究中醫(yī)和西醫(yī)在形成和發(fā)展過程中的思維方式、對象內(nèi)容、觀察方法，比較二者的異同點，吸取二者之長，融會貫通，創(chuàng)建醫(yī)學理論新體系，服務于人類健康和疾病防治的整體醫(yī)學，簡稱為中西醫(yī)結(jié)合（醫(yī)學）。此定義用研究、比較、吸取、創(chuàng)建和服務，概括地說明了中西醫(yī)結(jié)合研究的內(nèi)容、方法和目的，并代表了未來醫(yī)學發(fā)展的方向——整體醫(yī)學。

（2）中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學的任務：中西醫(yī)結(jié)合雖是研究中醫(yī)和西醫(yī)及其結(jié)合的一門醫(yī)學，但它仍屬于中醫(yī)范疇，是以中醫(yī)為體西醫(yī)為用的方法學。這就決定了它具有雙重任務：一是研究中醫(yī)、發(fā)展中醫(yī)。它首先引進了現(xiàn)代科學知識和方法，使中醫(yī)學在應用現(xiàn)代科學理論和方法的基礎上，沿著其固有的思維方式和理論體系發(fā)展，促使中醫(yī)學與現(xiàn)代科學同步發(fā)展，即中醫(yī)現(xiàn)代化，這是中西醫(yī)結(jié)合研究的“論證階段”；二是通過研究中醫(yī)和西醫(yī)的特點，尋找結(jié)合點，創(chuàng)建醫(yī)學理論新體系，發(fā)展和完善整體醫(yī)學，這是中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學研究的高級階段。當前，要從臨床入手，在系統(tǒng)科學思想的指導下，擴大和深入研究病證結(jié)合、宏觀辨證與微觀辨證結(jié)合、中西醫(yī)藥結(jié)合的病理生理學的機制，并通過實驗研究發(fā)現(xiàn)新的物質(zhì)，解讀其間的關系和作用機理。中西醫(yī)結(jié)合完善之時，即整體醫(yī)學成熟之日。

中醫(yī)學教育與人才培養(yǎng)模式

中醫(yī)學的發(fā)展關鍵在于人才，而人才的培養(yǎng)在教育。21世紀要求三種類型的人才：即一專多能型、智能型和創(chuàng)造型。衡量的標準應該是：掌握知識高精而廣博，視野高瞻而有物，心胸博大而務實，身心健康而善養(yǎng)，智能、技能多樣而巧用，掌握最新信息而有創(chuàng)新。在此大目標指導下，中醫(yī)學培養(yǎng)什么樣人才，將直接關系到中醫(yī)學的前途和命運。中醫(yī)院校培養(yǎng)出來的學生首先是姓“中”，要以中醫(yī)為主，西醫(yī)為輔，力戒中醫(yī)院校畢業(yè)的學生“中醫(yī)不精，西醫(yī)不通”的狀況。

1．中醫(yī)學培養(yǎng)的目標

根據(jù)學制不同，要求不一。三年制可中西醫(yī)各半，主要為基層培養(yǎng)鄉(xiāng)村醫(yī)生，能運用中西醫(yī)兩法診治常見病，由“國辦”要逐步過渡到由社會力量辦學來完成。五年制本科主要培養(yǎng)臨床應用型人才，以中醫(yī)大內(nèi)科病證為主，突出中醫(yī)特色學科，以西醫(yī)為輔，了解西醫(yī)基本理論和診療技術，使學生畢業(yè)后能應變臨床需要。七年制（本碩連讀）主要培養(yǎng)研究型人才，在加深中醫(yī)基礎理論學習的基礎上，擴展現(xiàn)代科學理論和技術的學習，并增開人文學課程，培養(yǎng)抽象思維能力。至于博士高級人才的培養(yǎng)，應是綜合型、研究型人才，在碩士生要求的基礎上，中西醫(yī)基礎和人文學知識更豐富，掌握現(xiàn)代分子生物學等技術，熟練掌握一門外語，能獨立進行科研。

2．中醫(yī)課程體系改革與教材建設

減少科目，刪除重復，對中醫(yī)院校課程體系進行改革，解構(gòu)重建中醫(yī)學理論體系，并開設人文、理工和現(xiàn)代科學技術課程。

教材建設是一項艱巨的任務。課程體系的改革是通過教材來實現(xiàn)的。主要刪去反復重復的內(nèi)容，增加反映中醫(yī)學研究新進展的新內(nèi)容，使中醫(yī)學教材充滿生機和活力。

3．教學方法

改變目前刻板式的教學，采取重點講授、“啟發(fā)引路—自學討論—總結(jié)”的方式調(diào)動學生的積極思維；采取“理論—實踐—理論”的教學安排，使學生早日接觸病人，通過實踐加深對理論的理解及培養(yǎng)學生的能力和興趣。

4．中西醫(yī)結(jié)合教育模式

目前全國已有不少中西醫(yī)院校開設了中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)（中醫(yī)專業(yè)或臨床專業(yè)中西醫(yī)結(jié)合方向）。學制有三年、五年和七年。其培養(yǎng)目標根據(jù)學制而有所不同，基本上與中醫(yī)學的要求相同。中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)主要以辦七年制為主。與中醫(yī)不同之處，除打好中、西醫(yī)兩個基礎外，要加強現(xiàn)代醫(yī)學理論和技術的學習以及中西醫(yī)結(jié)合方法論的學習，為基礎和臨床中西醫(yī)研究開闊思路。強化外語學習，達到熟練掌握的程度，成為研究型人才。

中西醫(yī)結(jié)合課程設置，采取“兩個基礎，一個臨床”，即中西醫(yī)兩個基礎課要分開講，臨床課中西醫(yī)病證結(jié)合一起講。教學安排中避免中西醫(yī)兩個理論體系相互干擾，可采用“西學中”的路子，即先西后中。

中西醫(yī)結(jié)合教材建設任務很重，在探索階段教材不求統(tǒng)一，鼓勵百花齊放，通過多年實踐后再總結(jié)，逐步成型。為了適應中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)的要求，中醫(yī)和西醫(yī)基礎課程在現(xiàn)有的基礎上，教材應該重編。中醫(yī)基礎要納入新的研究內(nèi)容，西醫(yī)基礎要反映與中醫(yī)聯(lián)系的內(nèi)容或單開辟與本學科密切相關的中西醫(yī)結(jié)合講座。中西醫(yī)結(jié)合臨床教材，要突出病證結(jié)合，從同病異證的中醫(yī)理論為中西醫(yī)結(jié)合治療提供理論基礎。

中西醫(yī)結(jié)合高級人才——博士的培養(yǎng)要總結(jié)經(jīng)驗，探索新的培養(yǎng)模式，使其真正成為精通中西醫(yī)理論、掌握現(xiàn)代科學技術和一門外語的研究型人才、國際型人才。

中西醫(yī)結(jié)合博士的培養(yǎng)，當前值得注意的問題有三個：一是學生來源于中醫(yī)或西醫(yī)，各自相應的西醫(yī)和中醫(yī)基礎不足，必須要互補，不能一頭輕一頭重；二是中醫(yī)研究應密切與臨床結(jié)合。中西醫(yī)結(jié)合基礎研究（甚至臨床疾病的研究）多是做動物實驗，缺乏與臨床結(jié)合，失去了中醫(yī)臨床經(jīng)驗的感性理解，往往所采用的動物模型與臨床病證并不一致；三是絕大多數(shù)課題是中藥研究，什么藥治什么病作用機理的探討，即便研究的“證”也是拿中藥作佐證。研究中醫(yī)藏象、氣血、證等課題很少，其中主要原因是研究難度較大，即使得出結(jié)果歧異性也較大。但長此下去有“棄醫(yī)存藥”之嫌。