血栓閉塞性脈管炎

血栓閉塞性脈管炎（Buerger?。┦且环N累及血管的炎癥和閉塞性病變。主要侵襲四肢中小動靜脈，以下肢血管為主。我國各地均有發(fā)病，而以北方多見，病人絕大多數(shù)為男性，好發(fā)于青壯年。

血栓閉塞性脈管炎是青壯年的動脈和靜脈的一種周期性、節(jié)段性炎癥病變。病變本多數(shù)發(fā)生在四肢血管，尤其是下肢為常見。病理改變首先是血管內膜增厚，隨后有血栓形成，以致最后血管完全阻塞。通常病變首先出現(xiàn)于肢體動脈遠端，如脛后、脛前、尺、橈、足弓、掌弓、趾、指等動脈，病變進一步發(fā)展才累及股動脈和肱動脈等。病變節(jié)段和正常部分之間的界線非常分明，伴行靜脈常同時受累，一般都較輕。晚期，血管周圍有纖維組織增生、硬化。

臨床表現(xiàn)和分期

血栓閉塞性脈管炎起病隱匿，進展緩慢，呈周期性發(fā)作，一般要經過4～5年才趨嚴重。臨床表現(xiàn)由中、小血管炎癥產生的局部影響及動脈閉塞引起的供血不足所致，包括：①疼痛；②感覺和皮色改變；③出現(xiàn)游走性淺靜脈炎；④營養(yǎng)缺乏性變化；⑤病變及遠側動脈搏動減弱或消失；⑥壞疽和潰瘍。

臨床上按肢體缺血程度，可分為三期：

第一期

局部缺血期：患肢麻木、發(fā)涼、怕冷，輕度間歇性跛行，要走上0.5～1km后才有癥狀，休息后緩解。檢查發(fā)現(xiàn)患肢皮膚溫度稍低，色澤較蒼白，足背或脛后動脈搏動減弱，可反復出現(xiàn)游走性淺靜脈炎。引起缺血的原因，功能性（痙攣）大于器質性因素（閉塞）。

第二期

營養(yǎng)障礙期：上述癥狀日益加重，間歇性跛行愈來愈明顯，疼痛轉為持續(xù)性靜息痛，夜間更劇烈。患肢皮膚溫度顯著降低，益顯蒼白，或出現(xiàn)紫斑、潮紅。皮膚干燥、無汗，趾（指）甲增厚變形，小腿肌萎縮，足背、脛后動脈搏動消失。此期動脈已處于閉塞狀態(tài)，以器質性變化為主，仍然摻雜著一些功能性因素，肢體依靠側支循環(huán)而保持存活。作腰交感神經阻滯試驗，仍可出現(xiàn)皮膚溫度升高，但不能到達正常水平。

第三期

壞死期：癥狀繼續(xù)加重，患肢趾（指）端發(fā)黑、干癟、壞疽、潰瘍形成。疼痛劇烈，呈持續(xù)性，迫使病人日夜屈膝撫足而坐，或借助下垂肢體以減輕疼痛，這種體位可使肢體腫脹。廣泛壞死繼發(fā)嚴重感染后，干性壞疽變成濕性壞疽，出現(xiàn)高熱、煩躁等全身毒血癥癥狀。第三期中，動脈完全閉塞，側支循環(huán)所能提供的血液不能保全趾（指）存活，只能使壞疽與健康組織分界平面的近側肢體存活。

診斷

血栓閉塞性脈管炎有明顯的臨床癥狀和體征，診斷一般并不困難。診斷要點是：①絕大多數(shù)病人是青壯年男子，尤有長期大量吸煙嗜好；②肢體足背或（和）脛后動脈搏動減弱或消失；③肢體有游走性血栓性淺靜脈炎的病史或臨床表現(xiàn)；④初發(fā)時多為單側下肢，以后累及其它肢體；⑤一般無高血壓、高血脂、動脈硬化或糖尿病等病史。

為了協(xié)助診斷，確定動脈閉塞的部位、范圍、程度及側支循環(huán)形成狀況，除一般檢查外，還可行下列檢查：

（一）肢體抬高試驗（Buerger氏試驗） 患者平臥，患肢抬高45°，3分鐘后，觀察足部皮膚色澤變化；然后讓病人坐起，下肢垂于床旁，觀察膚色變化。若抬高后足趾和足底皮膚呈蒼白或臘黃色，下垂后足部皮膚為潮紅或出現(xiàn)斑塊狀紫紺時，稱為陽性結果。

（二）輔助檢查 ①皮膚溫度測定 檢查肢體不同部位的皮膚溫度，兩側肢體相互對照，可顯示患肢皮膚溫度降低的程度和范圍，有助于了解動脈閉塞的部位和缺血的程度。患肢皮溫較健側低2°時，即表示血液供應不足。②電阻抗血流圖測定，應用血流圖側定儀，以測定組織的阻抗，來了解血液供應狀況和血管彈性?；贾鞯牟ㄐ危噬Х逯捣冉档?，降支下降速度減慢，其改變程度與患肢病變程度相平行。③多普勒超聲血管測定和血流測定采用多普勒超聲診斷儀，直接探查受累動脈，可以顯示病變動脈的形態(tài)、血管的直徑和血液的流速等。④動脈造影 可清楚顯示動脈病變的部位、程度和范圍，以及側支循環(huán)情況。但動脈造影可致血管痙攣、加重肢體缺血及損傷血管等不良后果，不宜常規(guī)應用，一般在作血管重建性手術前才考慮。

鑒別診斷血栓閉塞性脈管炎應與下列疾病相鑒別：

（一）閉塞性動脈硬化癥 血栓閉塞性脈管炎和閉塞性動脈硬化癥，均為慢性閉塞性脈病變，二者在癥狀、體征和病程發(fā)展上頗為相似，但閉塞性動脈硬化癥有下列特點：①患者年齡較大，大多在50歲以上，不一定有吸煙嗜好；②常伴有高血壓、高血脂，冠心病、動脈硬化或糖尿?。虎鄄∽儎用}常為大、中型動脈，如腹主動脈分叉處、髂動脈、股動脈或腘動脈，很少侵犯上肢動脈；④X線攝片可顯示動脈有不規(guī)則的鈣化陰影；⑤無游走性血栓性淺靜脈炎的表現(xiàn)。

（二）雷諾（Raynaud）綜合征　為血管神經功能紊亂引起的肢端小動脈發(fā)作性痙攣，其臨床主要表現(xiàn)，為當受冷或情緒激動后，手指（足趾）皮色突然變?yōu)樯n白，繼而發(fā)紫，逐漸轉為潮紅，然后恢復正常。少數(shù)血栓閉塞性脈管炎患者，早期也可出現(xiàn)雷諾綜合征的上述表現(xiàn)，因而必須與其相鑒別。雷諾綜合征的特點如下：①大多為青年女性；②發(fā)病部位多為手指，且常為對稱性發(fā)??；③患肢動脈搏動正常，既便病程較長，指（趾）端也很少發(fā)生壞疽。

（三）多發(fā)性大動脈炎　多見于青年女性；病變常累及多處大動脈；活動期常有低燒、紅細胞沉降率增快；造影顯示主動脈主要分支開口狹窄或阻塞。

（四）結節(jié)性動脈周圍炎　本病主要侵犯中、小動脈，肢體可出現(xiàn)類似血栓閉塞性脈管炎的缺血癥狀，其特點為：①病變廣泛，常累及腎、心、肝、胃腸道等動脈；②皮下有循動脈行徑排列的結節(jié)、紫斑、缺血或壞死；③常有發(fā)熱、乏力、紅細胞沉降率增快及高球蛋白血癥等；④確診常需行活組織檢查。

（五）糖尿病性壞疽　血栓閉塞性脈管炎發(fā)生肢端壞疽時，需與糖尿病性壞疽鑒別。糖尿病患者有繁渴、易饑、多尿的病史，尿糖陽性，血糖增高。

血栓閉塞性脈管炎的治療原則，主要是促進側支循環(huán)，重建血流，改進肢體血供，減輕或消除疼痛，促進潰瘍愈合及防止感染，保存肢體，以恢復勞動力。嚴重者可截肢。

血栓閉塞性脈管炎簡稱脈管炎，中醫(yī)叫“脫疽”、“十指零落”等。脈管炎的發(fā)病原因較復雜，一般因受寒凍過剩，外傷后引起血管、神經損傷；憂思或房勞過度，可使心、肝、腎、脾的功能失調，而導致經絡、氣血功能紊亂而發(fā)病。脈管炎分虛寒型、濕熱型、淤滯型和熱毒型。虛寒型初見下肢發(fā)涼、怕冷、麻木、疼痛，同時伴有疲乏感,局部脹緊壓迫感或足底墊物感有間歇性跛行，行走時因小腿沉困、憋脹，距離越來越短，治療宜溫經散寒，益氣活血、化淤通絡。濕熱型表現(xiàn)為患肢怕冷、疼痛，常為游走性。行走時下肢酸困、憋脹、沉重乏力；下肢常出現(xiàn)腫塊或結節(jié)，紅腫熱痛；患肢有時浮腫。治療宜先清熱涼血，繼而化淤、散結、利濕。淤滯型表現(xiàn)為患肢怕冷，觸之冰涼，疼痛呈持續(xù)性，皮膚紫紅、暗紅或青紫色，腳端皮膚有淤點。治療宜溫經通絡，活血化淤。熱毒型表現(xiàn)為患肢疼痛，白天輕夜間重，肢體局部紅腫，大便干。治療宜清熱解毒，化淤通絡。此類型大多指趾骨肌肉壞死，疼痛難忍，創(chuàng)面及易感染，此時寒熱濕細菌毒素等侵犯脈絡，末梢血液循環(huán)障礙嚴重，此時不宜單純使用脈通、維腦路通等擴張血管藥，宜中西醫(yī)結合用中藥清熱解毒，配合抗生素促使炎癥消退，再給以活血化淤的藥物治療。

上述各種類型的第三期均有出現(xiàn)肢趾端潰瘍、壞疽的可能性，應注意創(chuàng)面的處理，尤其是夏季，天氣炎熱，病灶極易繁殖細菌，引起感染機會較多，更應多加注意。

[臨床療效]采用純中藥治療本病100例，治愈87例，顯效9例，好轉4例（均為Ⅲ期）。