改進(jìn)操作施行膽腸吻合術(shù)體會(huì)

【摘要】目的 改進(jìn)操作方法，提高膽腸吻合術(shù)的質(zhì)量。方法 采用切緣對(duì)合一層縫合，八字雙鉗帶鉗縫合，三針定點(diǎn)縫合和改良矩形瓣等改進(jìn)操作，行40例膽腸吻合術(shù)，并進(jìn)行臨床觀察。結(jié)果 全組無(wú)死亡病例，無(wú)并發(fā)膽瘺、反流性膽管炎和膽石復(fù)發(fā)。結(jié)論 采用本改良操作可明顯提高膽腸吻合術(shù)的療效，減少并發(fā)癥。

膽腸吻合術(shù)是治療膽系疾病的一種重要術(shù)式，由于該術(shù)式手術(shù)野深而狹小，顯露欠佳，操作較困難，常影響手術(shù)質(zhì)量，1987年以來(lái)，我們改進(jìn)操作方法施行膽腸吻合術(shù)40例，明顯提高了手術(shù)質(zhì)量，獲滿(mǎn)意療效，淺談體會(huì)如下。

1 臨床資料

本組共40例，男20例，女20例，年齡2～66歲，平均44歲，其中肝內(nèi)外膽管多發(fā)性結(jié)石18例，膽總管結(jié)石或并Odˉdi氏括約肌狹窄16例，先天性膽總管囊腫2例，胰頭癌4例，膽道結(jié)石患者過(guò)去曾施行1～3次手術(shù)者18例，并重癥膽管炎4例。行膽道空腸Roux-Y式側(cè)側(cè)或側(cè)端吻合16

例，端側(cè)或端端吻合8例，行膽總管十二指腸側(cè)側(cè)吻合16例。

2 改進(jìn)方法

2.1 切緣對(duì)合一層縫合 用細(xì)針1號(hào)絲線間斷縫合，針距2.5～3.0mm。切緣與進(jìn)針之間的距離，膽管側(cè)2.0～2.5mm，腸管側(cè)漿膜面2.5～3.0mm，粘膜面1.0～1.5mm，結(jié)扎時(shí)使切緣對(duì)合，不再作漿肌層加強(qiáng)縫合。

2.2 八字雙鉗帶鉗縫合 該法用于膽總管十二指腸側(cè)側(cè)吻合的吻合口后壁縫合，于十二指腸上方作一橫向膽總管半周切口，十二指腸上緣作一與之相對(duì)應(yīng)的縱切口。用皮鉗鉗住膽總管切口下壁和十二指腸切口后壁，即膽腸吻合口后壁并上提，于皮鉗兩側(cè)分別用兩把彎鉗呈倒八字狀鉗住吻合口后壁，彎鉗的外側(cè)靠近吻合口邊緣，兩鉗尖端拼攏。切除兩鉗內(nèi)側(cè)的近似等邊三角形的吻合口后壁組織。用細(xì)針線于彎鉗外側(cè)進(jìn)針間斷縫合，暫不打結(jié)，待縫合完畢除去彎鉗后方逐一打結(jié)，即完成吻合口后壁的縫合。

2.3 三針定點(diǎn)法縫合 該法用于膽道空腸吻合，以膽總管空腸端端吻合為例，將膽總管切口正前壁和空腸切口對(duì)系膜緣定為吻合口的12點(diǎn)，膽總管切口正左側(cè)壁和空腸切口正左側(cè)壁定為吻合口的3點(diǎn)，膽總管切口正后壁和空腸切口系膜緣定為6點(diǎn)，先用長(zhǎng)細(xì)絲線間斷縫合上述三點(diǎn)，縫合時(shí)空腸切口在腹壁切口處進(jìn)行，暫不打結(jié)，待三針全部縫合完畢后將空腸吻合口置于膽道吻合口旁方逐一打結(jié)，然后顯露和縫合吻合口左壁，線結(jié)打在腔內(nèi)，最后縫合吻合口右壁，線結(jié)打在腔外。

2.4 改良矩形瓣 此法用于膽道空腸Roux-Y式吻合術(shù)的抗反流作用。在完成Roux-Y吻合后，于膽側(cè)空腸壁的兩側(cè)緣，從腸腸吻合口處分別作縱形向上的長(zhǎng)5cm漿肌層切口，不切開(kāi)粘膜，然后將膽側(cè)和胃?jìng)?cè)兩支空腸吻合10cm，并縫合牢固，膽側(cè)空腸壁的漿肌層切口處則縫合切口外側(cè)漿肌層。

3 結(jié)果

本組無(wú)死亡病例，無(wú)膽瘺并發(fā)癥。行Roux-Y式膽腸吻合采用改良矩形瓣者，有15例術(shù)后鋇餐檢查，抬高下肢30度，空腸端側(cè)吻合口遠(yuǎn)端加壓亦未見(jiàn)膽側(cè)支空腸有鋇劑顯影。術(shù)后隨訪32例，隨訪4～70個(gè)月，平均46個(gè)月。2例并發(fā)粘連性腸梗阻，分別經(jīng)手術(shù)和非手術(shù)治愈。1例膽石癥行膽道空腸吻合者，術(shù)后2年內(nèi)反復(fù)發(fā)作上腹痛，低熱，鋇餐檢查見(jiàn)膽總管盲襻有結(jié)石負(fù)影。3例肝內(nèi)膽管結(jié)石者分別于術(shù)后3～19個(gè)月發(fā)作腹痛發(fā)熱，經(jīng)非手術(shù)治愈。

4 討論

手術(shù)野的良好顯露是手術(shù)質(zhì)量的根本保證，膽腸吻合術(shù)野深而狹窄，顯露欠佳，常給手術(shù)操作帶來(lái)一定困難。特別是膽道空腸吻合時(shí)，空腸腸管位于深而狹窄的術(shù)野中，顯露更困難，操作難度更大，由于術(shù)野不清晰，縫合的針距和邊距不確切，易并發(fā)膽瘺或膽道狹窄，甚至出現(xiàn)副損傷。三針定點(diǎn)法吻合，最先縫合的三針點(diǎn)，分別在腹壁切口處和術(shù)野中進(jìn)針，易于縫合。定點(diǎn)的三針縫好后，可將空腸腸管及其切口右側(cè)緣向左側(cè)拉開(kāi)，可達(dá)到左側(cè)吻合口良好顯露縫合的目的。左側(cè)吻合口縫合完畢后，將空腸腸管拉向左側(cè)，膽腸切口右側(cè)得以良好顯露，這樣就可以清晰的進(jìn)行右側(cè)吻合口的縫合了。

防止膽腸吻合術(shù)后并發(fā)膽瘺和吻合口狹窄，除術(shù)野良 好的顯露，清晰的操作外，縫合方法甚為重要。一層切緣對(duì)合縫合，吻合口內(nèi)無(wú)內(nèi)翻組織，粘膜光滑，可有效的防止吻合口狹窄。但是否易并發(fā)膽瘺呢?消化道吻合的研究和臨床觀察表明 ［1～5］ ，一層縫合是安全的，并認(rèn)為一層吻合其吻合口耐壓強(qiáng)度較二層縫合為優(yōu)，二層縫合由于漿肌層內(nèi)翻包埋壓迫吻合口血運(yùn)，粘膜及粘膜下層對(duì)合不良，吻合口易于感染、壞死、脫落，反而容易發(fā)生吻合口瘺。尤以一層切緣對(duì)合為優(yōu) ［4］ 。近年來(lái)膽腸吻合一層縫合已逐漸為臨床所應(yīng)用 ［6，7］ 。

關(guān)于Roux-Y式胃空腸吻合術(shù)的抗反流問(wèn)題，我們?cè)捎瞄L(zhǎng)空腸袢、人工乳頭、舌形瓣、矩形瓣等方法，感到較為繁瑣，療效不理想，甚至有發(fā)生并發(fā)癥的可能。采用改良矩形瓣，方法簡(jiǎn)便，僅需數(shù)分鐘即可完成，無(wú)并發(fā)癥，療效滿(mǎn)意。本組15例采用該法者，術(shù)后鋇餐檢查均未發(fā)現(xiàn)反流，隨訪病例也未見(jiàn)有反流性膽管炎癥狀患者。

寬敞的吻合口不僅是防止結(jié)石復(fù)發(fā)的重要因素，也是預(yù)防膽總管十二指腸吻合術(shù)后反流性膽管炎的關(guān)鍵所在。因食糜反流進(jìn)入膽道后可通暢地排出，故不引起癥狀。八字鉗夾帶鉗縫合不僅簡(jiǎn)化操作，且因切除吻合口后壁一塊組織，增加了吻合口的寬敞度，因此有利于防止反流性膽管炎的發(fā)生。本組隨訪病例中未見(jiàn)有反流性膽管炎患者，可能與該術(shù)式寬敞的吻合口有關(guān)。

本組治療結(jié)果表明，經(jīng)過(guò)改進(jìn)操作，手術(shù)質(zhì)量提高，療效佳，并發(fā)癥少，同時(shí)手術(shù)時(shí)間也明顯縮短，過(guò)去我們行膽道空腸Roux-Y式吻合術(shù)需5～6h，現(xiàn)在一般只需3～4h即可。行膽總管十二指腸吻合術(shù)可在1h時(shí)左右完成，故我們?cè)弥匕Y膽管炎和晚期胰腺癌重度黃疸病人。

參考文獻(xiàn)

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作者單位:529800廣東省陽(yáng)西縣人民醫(yī)院外科 （收稿日期:2003-12-18）