重度高血壓伴心肌缺血行腹部急診手術(shù)的麻醉處理

作者：白曉光 董輝 熊利澤 侯立朝 侯麗宏 楊新雷

摘　要：目的　探討高血壓伴心肌缺血在全麻下行急診腹部手術(shù)時應(yīng)用佩爾地平、艾司洛爾及硝基甘油治療的臨床效果.方法　上述患者24例，于誘導(dǎo)插管前及術(shù)畢拔管前，靜注艾司洛爾、佩爾地平，分別觀察靜注后至30min和20min時收縮壓(SBP),舒張壓(DBP),心率(HR)的變化.術(shù)中觀察靜滴硝基甘油至60min及停藥后至30min，SBP,DBP,HR的變化.結(jié)果　誘導(dǎo)插管前靜注藥物后2min，SBP,DBP,HR即顯著下降，SBP于25min回升至原水平，HR于30min回升至原水平.術(shù)畢拔管前靜注藥物后，SBP,DBP,HR顯著下降，且維持至20min.術(shù)中靜滴硝基甘油時，SBP,DBP顯著下降，且維持至停藥后30min，而HR無顯著改變.結(jié)論　應(yīng)用佩爾地平、艾司洛爾及硝基甘油能顯著降低高血壓及心率增快，維持全麻誘導(dǎo)、拔管時血壓、心率的平穩(wěn)，維持術(shù)中血流動力學(xué)的穩(wěn)定，且能減少各自用藥量及其毒副反應(yīng).

關(guān)鍵詞：高血壓；心肌缺血；外科手術(shù)

0　引言

圍術(shù)期伴重度高血壓及心肌缺血對于非心臟手術(shù)患者是一個嚴(yán)重的臨床問題［1-3］，血壓過高增加心肌耗氧，易誘發(fā)心肌梗死，腦血管意外而致死.迅速控制高血壓及心動過速能大大提高麻醉與手術(shù)安全性.我們對24例患急性膽道疾病、梗阻性黃疸、腸梗阻等腹部疾患，術(shù)前伴高血壓、心肌缺血及心動過速患者行全麻處理，麻醉過程中應(yīng)用佩爾地平、艾司洛爾、硝酸甘油進(jìn)行治療，并觀察其療效及安全性.

1　對象和方法

1.1　對象　24(男14，女10)例，患腹部急性疾病患者，年齡51～76歲，體質(zhì)量49～84kg，患高血壓病1～30a伴心肌缺血、心動過速，在全麻下行急診手術(shù)，術(shù)前30min im東莨菪堿0.005mg.kg-1(或成人0.3mg)，鹽酸哌替啶50mg，非那根25mg.入室后靜脈輸液、監(jiān)測心電圖、脈搏氧飽和度、血壓、吸入氧濃度、呼末CO2濃度、尿量，全麻誘導(dǎo)時靜注芬太尼2～4μg.kg-1，異丙酚2mg.kg-1，萬可松0.08～0.1mg.kg-1，插管后以Sulla909呼吸機(jī)控制呼吸，吸入異氟醚15～30g.L-1，芬太尼1～2μg.kg-1.h-1iv，萬可松0.03～0.05mg.kg-1維持麻醉與肌松.

1.2　方法　分別于誘導(dǎo)前給予靜注佩爾地平10～20μg.kg-1，艾司洛爾0.4～1.2mg.kg-1，誘導(dǎo)后30min始，靜滴20g.L-1硝基甘油10～20μg.kg-1.h-1維持血壓平穩(wěn)，術(shù)畢停藥后，以佩爾地平10～20mg.kg-1及艾司洛爾0.4～1.2mg.kg-1維持拔管血壓及心率穩(wěn)定.觀察誘導(dǎo)、插管前用藥后0,2,5,10,15,20,25,30min，靜滴硝基甘油后10,20,30,60min，停止靜滴后10,20,30min，拔管前給予艾司洛爾，佩爾地平后0,3,5,10,20min,SBP,DBP,HR的變化.

統(tǒng)計學(xué)處理：所有數(shù)據(jù)均以X±s表示，P<0.05為顯著差異.

2　結(jié)果

誘導(dǎo)時用藥前后（Tab1），硝基甘油靜滴時（Tab2）及拔管時（Tab3） SBP,DBP和HR均有明顯改變.術(shù)畢，由于麻醉減淺，患者逐漸清醒，呼吸開始恢復(fù)，此時SBP,DBP及HR回升至較高水平.應(yīng)用佩爾地平及艾司洛爾0,3,5,10,20min，SBP,DBP和HR均顯著下降(P<0.01).

表1　誘導(dǎo)時用藥前后SBP，DBP，HR的變化

Tab1　The changes of SBP,DBP,HR when infusion before induction

（n=24,X±s）

t/min p(SB)/kPa p(DB)/kPa HR/(beat.min-1)

0（control）24.9±1.815.1±0.6119±6

2(induction)20.1±0.9b12.2±0.3b74±5b

5(intubation)21.1±0.5b12.6±0.4b76±4b

819.5±1.2b11.9±0.9b75±6b

1020.8±0.8b10.9±0.5b75±6b

1518.3±0.6b9.4±0.8b77±5b

2016.9±0.2b10.1±0.9b79±7b

2524.1±1.110.3±0.7b110±9b

3023.9±0.812.1±0.9116±5

bP<0.01vs control.

SB:systolic blood; DB:diastolic blood.

3　討論

高血壓伴心肌缺血患者，急診手術(shù)圍術(shù)期因緊張及應(yīng)激常伴血壓嚴(yán)重升高，且心率加快，心肌耗氧增加.全麻誘導(dǎo)插管，手術(shù)中刺激及拔管時麻醉減淺均十分危險.實驗證明僅靠加深麻醉控制高血壓易引起心肌抑制，冠脈竊血及術(shù)后低血壓，故非最佳手段.佩爾地平為鈣通道阻滯劑，對伴有冠心病，心律失常，心肌缺血有重要作用［4-6］.但也有報道其無防治心肌缺血作用，且易致心動過速，因而對急診高血壓伴心動過速患者，單用佩爾地平反而增加心臟做功及氧耗.艾司洛爾為超短效高選擇性β1受體阻滯劑，能有效防治圍術(shù)期心肌缺血，減慢心率，降低心肌氧耗，有報道對術(shù)后中度高血壓療效較為理想，但對急診異常高血壓作用不穩(wěn)定，劑量過大反致明顯低血壓［7,8］.硝基甘油對心肌無抑制，靜滴時作用迅速，可擴(kuò)張冠脈，降低心室前、后負(fù)荷及血壓，停藥后無明顯反跳性血壓增高，但其不抑制心率，甚至引起代償性心動過速，故對心肌缺血無明顯減輕作用［9］.

表2　硝基甘油靜滴時SBP，DBP及HR變化

Tab2　The changes of SBP DBP HR during

intravenous dropping nitroglycerin

（n=24,X±s）

t/min p(SB)/kPa p(DB)/kPa HR/(beat.min-1)

0(control)24.0±0.913.2±0.9120±8

1020.8±0.5b10.1±0.5b115±6

2018.1±0.6b9.0±0.7b120±8

3019.8±0.4b9.9±0.3b110±8

6017.4±0.9b8.1±0.7b115±7

0（stop dropping）17.9±0.4b8.9±0.5b118±8

1018.4±0.8b9.1±0.4b115±7

2019.0±0.8b9.3±0.9b120±7

3019.8±0.3b9.1±0.8b117±6

bP<0.01vs control.SB,DB:The same as Tab1.

表3　拔管時SBP，DBP，HR的變化

Tab3　The changes of SBP DBP HR when extubation

（n=24,X±s）

t/min p(SB)/kPa p(DB)/kPa HR/(beat.min-1)

0(control)23.6±0.814.0±0.6117±5

319.4±1.1b10.1±0.5b80±6b

5(extubation)20.0±0.5b10.7±0.4b81±7b

1018.4±0.7b9.7±1.1b78±4a

2018.5±0.8b10.2±0.9b83±6b

aP＜0.05,bP＜0.001vs control.

SB,DB:The same as Tab1.

我們聯(lián)合應(yīng)用艾司洛爾及佩爾地平，治療急腹癥伴發(fā)異常高血壓心肌缺血，心率增快患者，控制麻醉誘導(dǎo)插管及拔管時的刺激反應(yīng)，并于術(shù)中以硝基甘油靜滴治療術(shù)中高血壓，結(jié)果表明艾司洛爾、佩爾地平合用時能有效降低血壓及心率，從而改善心肌供血及供氧，防止心肌梗死、腦血管意外的發(fā)生，且可減少二者藥量及各自副作用.術(shù)中硝基甘油持續(xù)靜滴不僅降低高血壓，且擴(kuò)張冠脈，保護(hù)心肌，維持術(shù)中血壓平穩(wěn)，與用藥前相比有顯著差別.值得注意的是，術(shù)中硝基甘油對心率無作用，且高血壓伴心肌缺血圍術(shù)期心肌梗死的峰值多發(fā)生于術(shù)后次日晚上［10］，機(jī)制有待進(jìn)一步臨床觀察和研究.

作者簡介：白曉光（1963-），男(漢族)，陜西省西安市人.碩士，主治醫(yī)師,講師.Tel.（029）3375343；3375337

白曉光（第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院麻醉科，陜西 西安710033）

董輝（第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院麻醉科，陜西 西安710033）

熊利澤（第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院麻醉科，陜西 西安710033）

侯立朝（第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院麻醉科，陜西 西安710033）

侯麗宏（第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院麻醉科，陜西 西安710033）

楊新雷（第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院麻醉科，陜西 西安710033）

參考文獻(xiàn)：

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