鞍區(qū)顆粒細(xì)胞瘤

作者：祝斐 譚啟富　朱炯明

摘　要：鞍區(qū)顆粒細(xì)胞瘤非常罕見，至今報(bào)道有癥狀的顆粒細(xì)胞瘤還不足50例。文

章回顧自1893年發(fā)現(xiàn)鞍區(qū)顆粒細(xì)胞瘤以來對(duì)顆粒細(xì)胞瘤的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)、組織起源的研

究，以及臨床表現(xiàn)、診斷及鞍區(qū)顆粒細(xì)胞瘤的治療。

0　引言

鞍區(qū)顆粒細(xì)胞瘤非常罕見，它位于垂體后葉或垂體柄中。自從1893年Boyce和

Beadles［1］首次描述1例于尸檢時(shí)發(fā)現(xiàn)的鞍區(qū)顆粒細(xì)胞瘤至今，位于蝶鞍區(qū)有癥

狀的顆粒細(xì)胞瘤(GCT)還不足50例［2］。Luse和Kernogan［3］共進(jìn)行了1364例尸

檢，發(fā)現(xiàn)鞍區(qū)有91例GCT,該瘤在垂體后葉和垂體柄中的發(fā)生率相近，為42∶49。1

951年，Luthy和Klinger［4］報(bào)告了首例有癥狀并部分切除鞍區(qū)GCT。

1　顆粒細(xì)胞瘤的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)

鞍區(qū)GCT在手術(shù)或尸檢中發(fā)現(xiàn)，為白色［5］、紅色［6］或粉紅色［7］、黃白

色［8］的圓形腫瘤，中等硬度或較堅(jiān)韌，血管較豐富，很少發(fā)生壞死，沒有鈣化

［7，9］。大多數(shù)作者報(bào)告光鏡下所見基本相同［5，6～18］，瘤細(xì)胞體積大，呈

圓形、卵圓形或多角形，排列緊密；被結(jié)締組織分隔成大小不一的巢狀、索狀；瘤

細(xì)胞境界清楚或不清楚，胞質(zhì)呈特征性嗜伊紅細(xì)顆粒，PAS染色見瘤細(xì)胞質(zhì)內(nèi)充滿

紅染細(xì)顆粒，并抗淀粉酶的消化，有時(shí)胞質(zhì)內(nèi)含有空泡，但脂肪染色陰性；胞核小

，呈圓形或卵圓形，居中或偏位，深染或淡染，常見單個(gè)或兩個(gè)核仁，核分裂相極

其罕見，比較特別的是［18］多數(shù)病例(74％)可見瘤細(xì)胞與外周有髓神經(jīng)密切相關(guān)

，瘤細(xì)胞常圍繞著神經(jīng)鞘或在神經(jīng)鞘內(nèi)生長。

1.1　電鏡下特征［2，5，8～10,18,19］　胞質(zhì)內(nèi)有大量圓形或卵圓形溶酶體

顆粒，細(xì)胞有基板樣結(jié)構(gòu)、高密度小體和細(xì)胞器、空泡，有的瘤細(xì)胞含有介質(zhì)絲。

Lafitte等根據(jù)電鏡研究結(jié)果將瘤細(xì)胞分為兩種類型細(xì)胞。一種胞質(zhì)內(nèi)含有梭形中

間體細(xì)絲，在細(xì)絲表面有少量顆粒；另一種胞質(zhì)內(nèi)含有的顆粒［10］，乃胞膜內(nèi)褶

而被溶酶體吞噬后形成的，其過程類似于神經(jīng)軸突周圍髓鞘的形成［22］。

1.2　免疫組化　顆粒細(xì)胞內(nèi)含有嗜酸性PAS陽性顆粒，Lafitte認(rèn)為GCT細(xì)胞中

的顆粒為自噬空泡［10］；但Sakurama［8］認(rèn)為，它們相當(dāng)于電鏡下的高密度小

體，而不是相應(yīng)的空泡。根據(jù)Pearse對(duì)含碳水化合物材料的鑒別，這些物質(zhì)為糖蛋

白。

大多數(shù)作者報(bào)告顆粒細(xì)胞瘤的瘤細(xì)胞有S-100陽性或弱陽性［5，10，14，20～

23］，有關(guān)神經(jīng)膠質(zhì)酸性蛋白(GFAP)早先的報(bào)告為陰性［5，22］，而近期文章研

究發(fā)現(xiàn)GFAP經(jīng)常陽性，甚至有強(qiáng)陽性現(xiàn)象［2，10，14］。之所以出現(xiàn)上述情況，

是因?yàn)樵谝恍┘?xì)胞中仍然殘留有細(xì)絲樣物質(zhì)［10］。

2　顆粒細(xì)胞瘤的組織起源

自從1893年發(fā)現(xiàn)第1例鞍區(qū)GCT以來，盡管一個(gè)多世紀(jì)過去了，但有關(guān)它的組織

起源問題卻至今未明［9，19，24］，先后提出了肌源性、組織細(xì)胞源性、膠質(zhì)源

性和神經(jīng)源性。自從1926年Abrikossoff首次描述了1例舌部GCT，提出GCT起源于肌

細(xì)胞的學(xué)說并命名為“顆粒細(xì)胞成肌纖維瘤”［25］。從此以后在很長一段時(shí)間里

，由于受到了組織學(xué)及組織培養(yǎng)研究的支持和廣泛認(rèn)同，后來超微結(jié)構(gòu)和免疫組化

研究發(fā)現(xiàn)，顆粒細(xì)胞存在波形蛋白，同時(shí)缺乏角蛋白、結(jié)合蛋白，并且肌動(dòng)蛋白含

量低，加上在大腦半球中發(fā)現(xiàn)有GCT，且顆粒細(xì)胞中含有神經(jīng)微絲，并有GAFP陽性

現(xiàn)象，否認(rèn)了肌源性學(xué)說［19］。

盡管顆粒細(xì)胞的超微結(jié)構(gòu)中含有豐富的溶酶體，但它缺乏溶菌酶，不支持腫瘤

的組織源性，另一種組織細(xì)胞標(biāo)志物——α1抗胰蛋白酶的缺乏，也不支持GCT的組

織源性［19］。

近年來，由于電鏡的發(fā)展和免疫組化研究的進(jìn)步，有關(guān)GCT起源的問題也逐漸

變得明朗起來，基本上是圍繞神經(jīng)膜細(xì)胞起源［5，20～23］和星形細(xì)胞起源［2，

8，10，14］進(jìn)行爭論。支持神經(jīng)膜細(xì)胞起源的依據(jù)有:①S-100蛋白染色陽性；②

肌源的標(biāo)志陰性反應(yīng)［9］；③Leu［7］糖蛋白染色陽性［9］；④電鏡發(fā)現(xiàn)有一個(gè)

連續(xù)的基板環(huán)繞腫瘤細(xì)胞［9，19］。支持星形細(xì)胞起源的根據(jù)有:①越來越多的作

者發(fā)現(xiàn)在電鏡下可同時(shí)觀察到膠質(zhì)細(xì)絲和大圓形星形細(xì)胞，共同存在于GCT的瘤細(xì)

胞中［29］；②一些病例中沒有出現(xiàn)S-100蛋白陽性染色，并發(fā)現(xiàn)S-100蛋白也可以

對(duì)諸如黑色素細(xì)胞、上皮細(xì)胞和軟骨細(xì)胞呈陽性染色，因而S-100蛋白對(duì)膠質(zhì)細(xì)胞

和神經(jīng)膜細(xì)胞沒有特異性，而且不能被認(rèn)為是腦所特有的［9］；③大腦半球中存

在GCT；④瘤細(xì)胞GFAP染色陽性［2，10，14］；⑤腫瘤細(xì)胞的胞質(zhì)突觸可以被PTA

H染成藍(lán)色［28］。

顆粒細(xì)胞瘤還有一個(gè)特別之處，就是它也能在預(yù)先已存在的腫瘤基礎(chǔ)上生長，

Geddes等人［2］報(bào)告了5例星形細(xì)胞瘤均不同程度地由顆粒細(xì)胞組成，Ricker等人

［14］也報(bào)告了1例中樞神經(jīng)系統(tǒng)GCT生長于腦膜瘤內(nèi)。

幾乎所有的GCT都是良性的［5,7,9,10,20,21］，在所有的GCT中只有2％是惡

性的［9］，但鞍區(qū)GCT卻從不轉(zhuǎn)移，也無惡化癥狀［9,26］。顆粒細(xì)胞瘤生長緩慢

，臨床癥狀平靜，大多數(shù)在尸檢中偶然發(fā)現(xiàn)［9］,且大多發(fā)生于女性，男女之比約

1∶2［9,10,24］；一般發(fā)生于30歲后［9］，平均年齡50歲［24］，未曾見于20歲

以下者［24,26］。WHO最新分類屬囊腫和瘤樣病變類，其主要臨床表現(xiàn)有眼科癥狀

，包括視力下降、視野缺損、視神經(jīng)萎縮，這些癥狀最頻繁，結(jié)果導(dǎo)致視路受壓［

10,16］，在所有文獻(xiàn)中約2/3病例報(bào)告有此癥狀，另有半數(shù)病例報(bào)告有內(nèi)分泌癥狀

［10］，特征性的表現(xiàn)為輕度或中等程度的垂體功能低下，產(chǎn)生閉經(jīng)、不育、泌乳

、陽痿，內(nèi)分泌檢查結(jié)果很少異常，極少有體重的改變［10,16］，糖尿病很少見

到，記憶喪失和行為混亂及頭痛很少出現(xiàn)［6,10］

3　鞍區(qū)顆粒細(xì)胞瘤的診斷與鑒別診斷

蝶鞍X線平片示有的正常，有的表現(xiàn)為鞍區(qū)球形擴(kuò)大，或鞍背和后床突骨質(zhì)缺

損［7,10］。鞍區(qū)GCT的CT掃描常常提示一個(gè)明確的鞍區(qū)類圓形擴(kuò)張性病變，其密

度比正常腦實(shí)質(zhì)高,靜脈給予對(duì)比劑后密度均勻增強(qiáng)［5,6,9～11,16,27］，無鈣化

［5,9］。MRI報(bào)告通常為一個(gè)圓形實(shí)質(zhì)性腫塊，T1象為等信號(hào)或高信號(hào)，靜脈注射

GD-DTPA后均勻增強(qiáng)，T2象為低信號(hào)［9～11,27］。腦血管造影可無異常［5,6,9］

，也有作者報(bào)告腦血管造影提示一側(cè)或雙側(cè)大腦前動(dòng)脈抬高或(和)腫瘤新生血管形

成［10］。另外Doron［12］報(bào)告1例腦血管造影出現(xiàn)異常腫瘤染色，經(jīng)比較發(fā)現(xiàn)良

性垂體瘤無此現(xiàn)象，但惡性者有。因此，Doron提出這可作為鞍區(qū)GCT的鑒別診斷依

據(jù)之一。

鞍區(qū)GCT的鑒別診斷主要有鞍隔腦膜瘤、垂體瘤和顱咽管瘤等［7,10］。

4　顆粒細(xì)胞瘤的治療

鞍區(qū)GCT最重要的治療手段為手術(shù)切除［9,10,20］。因該腫瘤大多數(shù)堅(jiān)韌，不

易吸除，且容易出血，有的甚至與視神經(jīng)及視交叉緊密粘連，因此，即使采用顯微

手術(shù)也常常無法做到全切除［5,7,9,10］；加上該瘤為良性腫瘤，病程緩慢,臨床

上尚未發(fā)現(xiàn)鞍區(qū)GCT有轉(zhuǎn)移或惡性化報(bào)告。為此，symon［7］提倡保守手術(shù)，主要

目的為視神經(jīng)減壓，改善視力。

手術(shù)后視力的恢復(fù)程度主要依據(jù)術(shù)前視交叉及視神經(jīng)受壓時(shí)間的長短，術(shù)后視

力可能僅部分恢復(fù)，甚至不能恢復(fù)，出現(xiàn)這種情況的重要原因有兩點(diǎn):①分離腫瘤

時(shí)，對(duì)視路的直接損傷；②切除腫瘤時(shí)，需要電凝一些從腫瘤發(fā)出并與視路緊密粘

連，既供應(yīng)腫瘤又供應(yīng)視路的微血管網(wǎng)。第二點(diǎn)解釋與那些視交叉緊密聯(lián)系的垂體

瘤或向鞍上發(fā)展的鞍隔腦膜瘤切除手術(shù)后出現(xiàn)視力障礙的解釋相同；另外術(shù)后內(nèi)分

泌出現(xiàn)紊亂或垂體功能低下癥狀未能得到改善的主要原因在于手術(shù)損傷或切除了垂

體［10,11,17］的結(jié)果。

如果鞍區(qū)GCT未能全切除，術(shù)后可能復(fù)發(fā)，但一般在幾年后，腫瘤復(fù)發(fā)可以再

次或者多次手術(shù)切除［10］。關(guān)于術(shù)后是否行輔助放療仍是一個(gè)有爭議的問題。

Albuqurque［9］報(bào)告10例腦GCT采用了放療，但毫無收益；Becker［6］和Harris

［19］也認(rèn)為放療既不能延長生存也不能改變預(yù)后。Glazer［13］1例術(shù)后放療，

8個(gè)月后檢查發(fā)現(xiàn)放療對(duì)局部病灶不起作用；Liss［15］報(bào)告1例術(shù)后輔助放療后視

力繼續(xù)惡化。相反另一些作者提倡術(shù)后繼續(xù)放療，認(rèn)為對(duì)于那些病理確診并伴有

高度復(fù)發(fā)危險(xiǎn)的，特別是那些無法完全切除的鞍區(qū)GCT，術(shù)后放療是有益的［5,9］

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作者簡介：祝斐(1967-),男,江西南昌人,主治醫(yī)師,醫(yī)學(xué)學(xué)士,從事神經(jīng)外科專業(yè)

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