淺談小兒肺炎用藥

每到冬春季節(jié)，常見的小兒支氣管肺炎在發(fā)病時，除了呼吸道的癥狀與體征相對明顯外，一般性肺炎引起的脫水不太明顯，不主張補液以借助液體用藥為主，而在骯炎感染嚴(yán)重，引起并發(fā)癥發(fā)展的同時，患兒的脫水程度及其性質(zhì)就要隨時有所改變，必須加以區(qū)分進行，據(jù)臨床觀察造成患兒脫水的原因很多，如在病程中，患兒發(fā)燒，支氣管的喘息有時或伴有嘔吐腹瀉及精神不安，食欲不振或不能進食，再加上心率增快，循環(huán)缺氧，以及病程的延長，又如患兒生長發(fā)育欠佳等等，都能直接引起引患兒體內(nèi)需要熱量增加，導(dǎo)致水及電解質(zhì)的平衡失調(diào)，是完全需要考慮補液和適當(dāng)進行補液的。

然而，對于小兒肺炎的液體療法，按著兒科理論要求，一般炎患兒可經(jīng)口保持液體入量，不需補液，對不斷進食的患兒，可按生理需要進行靜脈輸液，但總量不宜過多，速度應(yīng)較慢，嬰幼兒總補液量以60—80ml/kg/d為宜，一般選1/4張溶液，速度應(yīng)控制在5ml/kg/小時以下，如果主要目的在于通過靜脈途徑滴注藥物，則一次量以不超過20mL/kg/d，主要是用10%葡萄糖液，肺炎如伴有重癥腹演出現(xiàn)脫水和代謝性酸中毒時，可按消化不良的補液原則處理，但液體總量及電解質(zhì)液量均應(yīng)較同等脫水者減少約1/4，輸液速度應(yīng)較慢。

但在臨床實踐中，在搶救治療肺炎心衰的同時，在加強用藥和補液等措施上，就是矛盾對立的過程，這就需要慎重，嚴(yán)格限制補液量，因液體的選擇應(yīng)以高滲溶液為主，更要限制鈉鹽的補充，這樣可防止誘發(fā)心衰，所以用量都不宜過多，但在典型病例中，在心衰情況下，越是心衰嚴(yán)重，感染嚴(yán)重，越是矛盾對立，越能造成脫水，不僅需要控制補液，而且更需要加強補液和依靠補液來完成。以通過減慢滴速控制心衰，隨時調(diào)正藥物的用法及用量，不但要求劑量準(zhǔn)確，合理對癥，更要參照原則，靈活適當(dāng)，具體掌握用藥量。

由此，根據(jù)小兒肺炎引起的綜合病癥，有時不但要考慮補液是關(guān)鍵，還要加強肺部的抗炎和糾正心衰更重要，必須合理兼治，又要主次分明，區(qū)別對待，如有時為了抗炎，在加大劑量時，可以適當(dāng)增加液體，以延續(xù)抗炎為主，這樣可提高療效，及早控制病情，其次是通過分次分別給藥，可降低藥物配伍的濃度，合乎用藥常規(guī)而已，實際患兒根本不需要液體，但這時需特別注意，由于液體量的增加，有可能會加重心臟的負擔(dān)，有時則又影響不大，因為在輸液的過程中，滴速是相當(dāng)緩慢的，同時又是在強心藥的控制之下，補液量雖說是增加了一部分，其次是適當(dāng)而言，這的患兒的心臟功能是否需要再次糾正，還要慎重考慮強心藥的作用時間及其對心臟的效果如何，必要時可在6—8小時之后，再重復(fù)給藥一次，可用維持量來維持。

在控制小兒肺炎心衰常用的強心藥物，多以毒毛旋花子甙k或兩地蘭效果為最佳，因為作用快，毒性較小，適用于急重性心力衰竭的患兒，正常小兒毒毛旋花子甙k的全效量為0.007—0.01mg/kg/次，在給藥時，為了保證安全與療效，認為取最小或中間值比較合適，比如按小兒體重10公斤計算，他的全效量可為0.07—0.1mg而1支毒毛旋花子甙k的含量是0.25mg，如果取中間值1/3支即為0.083mg克，或取最小值1/4支0.063mg，進補一次給完，對于不足用藥量，可不用補給，因為部分患兒有時對強心藥物的作用敏感性很強，小劑量就可以達到高效能作用，特別對新生兒，未成熟兒同其肝腎功能尚不完善，所以對洋地黃的耐受性也不一樣，必須要因人而異，靈活掌握。同時還要注意酌情補鉀忌鈣以預(yù)防和減輕洋地黃中毒的發(fā)生等。實際通過以上給藥效果都很好，隨后經(jīng)復(fù)查患兒的心衰指證，可逐漸地得到明顯改善，絕大多數(shù)患兒在隨著病因的去除，心衰可持續(xù)穩(wěn)定，否則還在認真考慮，是否由于患兒的其它并發(fā)癥并沒有解除的緣故。這時需要重新去認癥，除加強對因臺治療之外，還要著重考慮對癥用藥，從中可進補給預(yù)適當(dāng)?shù)睦?，?zhèn)靜，擴張支氣管和補給足夠的能量含劑及吸氧措施等，來充分彌補強心藥的不足，以共同發(fā)揮作用，這樣可持續(xù)減輕患兒的心臟負擔(dān)和增強患兒的機體抵抗力，最終為挽救患兒的生命而帶來希望。

又為有時為了補液，即可以連續(xù)抗炎和并用一引起輔助治療等，又以綜合措施為主，同時更要考慮，此時由于抗生素劑量的加大，患兒是否能接受得了，會不會帶來嚴(yán)重危險等，這只是其中的一個方面，但是如果患兒全身中毒癥狀持續(xù)嚴(yán)重，經(jīng)過綜合性治療仍然不見好轉(zhuǎn)，根據(jù)反復(fù)論證，此時是由于患兒肺部的感染居占首位，如不加強抗炎，就要延誤治療等，但是在抗生素的選擇上，如何組合合理并有效，①要借助理論根據(jù)，②要靠臨床實踐來驗證，如：較則重選用頭孢類藥物再與中藥制劑，雙黃連及抗病毒抑制劑，三氮唑核苷注射液相聯(lián)合使用，可以增加療效，因此組藥物主要用于耐青霉素全葡菌及敏感性革蘭氏陰性所致的感染，也可用于病毒所引起的各種疾病，再因副作用也較小，除頭孢類藥物對肝腎功能不全者慎用外，而次見于胃腸道反應(yīng)。臨床上雖說與青霉素鈉有交叉過敏性，但致過敏反應(yīng)者甚少，不過在用藥時，為了避免過敏反應(yīng)的發(fā)生，必須先作青霉素鈉的敏感試驗，并要詢問家長，了解患兒是否有對青霉素及頭孢類用藥過敏史，如無或皮試陰性者，才方可使用。

所在在臨床對癥和加強抗炎過程中，選用頭孢類藥物，主要表現(xiàn)在用時放心，療效較肯定，不僅是治療小兒重癥呼吸道感染的首選藥物，同時也是治療其它重癥感染的主要藥物。就拿治療小兒重癥肺炎來說，例：頭孢唑啉鈉，在必要時，可用至100—200mg/kg/d，雙黃連2—4mg/kg/d，三氮唑核苷15—30mg/kg/d，如果患兒同時伴有發(fā)燒、哮喘的及因肺炎而引起的并發(fā)癥發(fā)展的同時，還可適當(dāng)選用激素類藥物相并用，其抗類效果和緩解全身中毒癥狀會更好，但要慎用，不宜長期應(yīng)用，在一開始，是為了積極控制病情，可用大劑量，待患兒好轉(zhuǎn)時，可保持治療量，最后患兒接近恢復(fù)期，可用小劑量逐漸去停用，既要保證患兒的用藥安全，又要達到治療目的，將藥物共同溶解在10%葡萄糖和生理鹽水配制成4∶1或5∶1溶液中，因為重癥肺炎患兒，大部分為等滲性脫水，按要求要適當(dāng)控制輸液量，液體的成份和輸液速度，為不增加心臟負擔(dān)，滴數(shù)應(yīng)控制在8—12滴/mm，同時可隨著患無兒液體量的需要和病情的不同進展，進補一日一次抗炎或一日二次抗炎，有時在極特殊情況下，還可保留血管連續(xù)給藥，去實現(xiàn)全天用藥計劃和持續(xù)緩解全身中毒癥狀等。

綜上所述，多年來在診治搶救小兒肺炎心衰及合并脫水時，都采用了靜脈補液給藥的辦法，可使許多危重患兒及時地得到了醫(yī)治和挽救，如不采取靜脈補液給藥來搶救患兒用藥就要受到限制，治療就要失去原則，矛盾就得不到緩解，搶救就難以保證，而通過靜脈補液給藥，搶救患兒是最有效的，不僅能為患兒輸送營養(yǎng)，增加抗病的能力，亦可使藥物作用快，用藥全面合理、劑量充分、搶救及時。