散光的屈光手術

當眼的屈光組成部分不是一個球形就會造成散光，導致光線不能匯聚在一個點上。屈光性散光可以被分成角膜散光、晶體散光和視網膜散光。大多是散光使角膜來源的。晶體散光是晶狀體表面不平整或者晶狀體內部屈光率不同造成的。

在規(guī)則散光中，折射率從一個子午線成功的向另一個子午線變化，每條子午線上的各點曲率都是相同的。折射率最大的和最小的子午線總是處于90度垂直狀態(tài)。

在圓錐角膜或者其他角膜膨出疾病中的不規(guī)則散光中，點與點之間散光的軸和度數各不相同。用于矯正散光的透鏡（球柱鏡）的幾何表面稱為斯圖姆類圓錐。斯圖姆類圓錐有兩條焦線，每條焦線與球柱鏡的一個主要子午線平行。這兩條焦線的位置確定了散光的一種分類方法（在調解麻痹的情況下）

單純散光：一條焦線位于視網膜上

近視散光：兩條焦線均在視網膜前

遠視散光：兩條焦線均在視網膜后

混合散光：一條焦線在視網膜前，另一條焦線在視網膜后

兩種用于治療散光的手術方法為光性屈光性散光矯正角膜切開術（PRKa或者PARK）以及散光矯正角膜切開術（AK）。

光學屈光性散光矯正角膜切開術

光學屈光性散光矯正角膜切開術是最早用來矯正散光的屈光性激光手術。在PARK中，在角膜基質上進行橢球形切削來同時矯正球面的和散光的屈光不正。橢圓形的切削和球形切削或者依次進行或者同時進行，這取決于散光相對于球面屈光不正的大小。

現在PARK切削也可與LASIK相結合。目前，只有規(guī)則散光是FDA批準的使用準分子激光治療的適應癥，可以通過PRK或者LASIK技術使用寬柱、可變裂隙掃描或者飛行光點的激光模式進行（見表1）。激光切削或者是將陡峭的子午線變得扁平、或者將扁平的子午線變得陡峭，或者兩者都有（雙曲面或者交叉柱狀切削），這取決于激光及對特定屈光不正的運算法則?？傊?，交叉柱狀或者雙曲面切削與單純將陡峭的子午線變得扁平或者將扁平的子午線變得陡峭比較，切削的組織更少、對球面值的影響更小。

遠視散光激光矯正需要特定的軟件，通過使用不同的切削模式達到去除盡量少的組織獲得盡量大的效果的目的。在美國由FDA批準的激光體現了這些原則。

對于某些屈光手術后產生不規(guī)則散光的情況，可以使用基于角膜地形圖的個體化切削程序來治療不規(guī)則散光。個體化切削程序是建立在波前技術的基礎上，目前被用于治療不規(guī)則散光。

手術技術

將PRK和LASIK的標準方法應用到散光的治療中。在散光的治療中對光軸的矯正是至關重要的，如果矯正散光的切削和散光真正的軸不一致，效果將會差很多。因為當患者從坐位轉變?yōu)檠雠P位時，眼球會有旋轉，所以在激光手術之前患者直立坐位時在手術眼上做參考標記是很有用的。這些標記在術中可以用來校準以消除眼球旋轉的影響。要特別注意患者的頭位，保證臉的平面與激光光柱垂直。此外，使用固定環(huán)或者追蹤器可以幫助穩(wěn)定眼球、提高散光性切削位置的準確性。

手術醫(yī)生應該了解計劃切削的范圍。在治療近視散光的LASIK術中，需要特別注意LASIK皮瓣下的基質床直徑足夠大，能夠將治療的長軸包含在內。此外，手術醫(yī)生應該注意到計劃切削短軸的長度與暗環(huán)境下瞳孔直徑之間的關系。

結果

一項對LASIK治療單純近視、混合和單純遠視散光的回顧性研究證明85%的術眼在術后視力可以達到或者超過20/40，95%的眼屈光狀態(tài)在目標矯正度數1D范圍內。沒有術眼出現最好矯正視力下降。一項前瞻性多中心非對照性病例研究對113只LASIK治療的散光眼進行研究，這些眼近視最高為-11.0D、散光最高為-5D，6個月的隨訪發(fā)現52%UCVA結果達到20/20，74.5%視力達到或者超過20/25，94.1%視力達到或者超過20/40。沒有眼出現BCVA下降超過兩行。向量分析顯示99%的柱面被矯正。

光學副反應和并發(fā)癥

激光治療散光后的眼在暗環(huán)境下可能出現眩光和幻影癥狀，一部分原因是暗環(huán)境下瞳孔直徑變大超過切削的短軸。其他并發(fā)癥包括散光的不完全矯正或者誘導新的散光出現。

醫(yī)學副反應和并發(fā)癥

PRK和LASIK治療散光的醫(yī)學副反應和并發(fā)癥與治療近視是一樣的。

矯正散光角膜切開術（橫向的或者弓形的）

矯正散光角膜切開術是在旁中央角膜制造橫向的或者弓形的切口在改變角膜的彎曲程度，從而減小或者消除角膜散光。矯正散光角膜切開術的原理是橫向的或者弓形的角膜切口可以使其所在的子午線變得平坦，使與其呈90度角的子午線變得陡峭。切口通常在相反的位置做一對。矯正散光角膜切開術光學區(qū)較小時可使術后并發(fā)癥的發(fā)生率更高。此手術可以單獨進行，也可以與其他角膜屈光手術聯合使用。臨床經驗現實切口應該足夠深（大約90%角膜厚度）以達到預期的效果。

AK的另一種方法是制作較淺但是更長的切口（弓形長度的90%）使術后角膜球性得到改善。

盡管有大量關于AK在動物眼、尸體和患者上應用的報告，但是不管是關于單獨手術還是與其他手術聯合，這些研究中很少有良好對照的前瞻性臨床研究。一項關于AK的前瞻性評價證實散光可以減少1D到6D的散光，但是可預測性較差。一項研究回顧性的比較了矯正散光的LASIK和AK，兩種手術方法獲得的向量矯正和視力沒有顯著差異，除了對于超過2.00D的近視散光，LASIK手術使40%患者未矯正視力達到或超過20/20，而AK售書中只有7%的患者如此。兩種方法均有很低的比例發(fā)生最好矯正視力下降。

AK手術的并發(fā)癥包括前房穿孔、屈光回退、傷口裂開、感染性角膜炎、不規(guī)則散光和纖維斑痕形成。如果AK和RK的切口交叉，傷口愈合問題很普遍，沒有配對的回顧性研究報告AK術后患者的滿意度。

在角膜緣松解切開術是AK手術的一種變化形式，此種手術是在散光最陡峭的兩個半軸的角膜緣血管弓各做一個切口來治療1.5D以下的散光。每個切口將有安全保護的刀預先設定到計劃的深度（大概600微米），在有血管的角鞏膜緣切開大概45到60度（約4.5mm到6.0mm的弧形），具體取決于散光的程度。角膜緣松解切開術可以單獨進行也可以與白內障摘除和IOL植入術聯合進行來減少術前已存在的角膜散光。