局灶性腎小球硬化癥

【概述】

局灶性腎小球硬化癥(focal glomeruloscerosis)是指腎小球毛細血管袢有局灶性節(jié)段性硬化或透明變性，無明顯細胞增生的一類腎小球毛細血管?？勺鳛橄的ぴ錾?、系膜IgM沉積和局灶性腎小球硬化，可是微小病變性腎病對類固醇耐藥，反復(fù)發(fā)作慢性進展的后果。亦有對激素無效的原發(fā)性腎病綜合征早期腎活檢即為局灶性腎小球硬化。故對本病是否作為一種獨立的腎小球疾病尚有爭論。但從代表一種與其他腎臟病不同的臨床病理類型，亦可作為一獨立的疾病，較為常見，且有逐漸增加的趨勢。

【治療措施】

(一)一般治療 表現(xiàn)為大量蛋白尿、水腫者，給予低鹽飲食，適當應(yīng)用利尿劑。低白蛋白血癥明顯者，可適量用白蛋白。高血壓明顯者，限鈉、利尿無效，可加用降壓藥如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、鈣離子拮抗劑等。

(二)激素及其他免疫抑制劑

1.激素

以腎病綜合征為主要表現(xiàn)者，尤其原先腎活檢為微小病變，發(fā)展為局灶性節(jié)段性腎小球硬化者，仍首選激素，大多反應(yīng)良好，成人劑量，強的松0.5～1mg/(kg·d)，6～8周，以后逐漸減量過度到隔日療法，總療程在1年以上。Pei等報告用強的松治療原發(fā)性局灶性腎小球硬化，完全緩解率可達47%，而且這些病人5年腎臟健存率明顯高于無緩解者(96%比55%)。雖然有資料激素加用細胞毒藥物的療效并不比單獨應(yīng)用激素更好。但多數(shù)學者主張對激素無效，依賴型及反復(fù)發(fā)作型者應(yīng)聯(lián)合用藥。因細胞毒藥物能明顯降低復(fù)發(fā)率和延長緩解期。并可減少激素的用量，減少其副作用。多選用環(huán)磷酸胺，間歇靜脈用藥，總劑量<150mg/kg。亦可口服苯丁酸氮芥。近年來，亦有用環(huán)孢素A治療本病，近期有一定療效，在減量或停藥過程中易復(fù)發(fā)。且價格昂貴及潛在的腎毒性，故不宜作首選藥物。

(三)其他治療

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑不僅可降低血壓，且可減少尿蛋白，可能有益于延緩腎衰。另外，本病伴腎病綜合征者不僅高凝血癥，尚有腎內(nèi)凝血、球囊粘連，應(yīng)予以抗凝治療如：潘生丁25～75mg/d，華弗林2.5mg/d，可減少蛋白尿，改善腎功能。

【病因?qū)W】

(一)原發(fā)性局灶性腎小球硬化癥 病因不明。

(二)繼發(fā)性局灶性腎小球硬化癥

1.腎小球疾病 海洛因相關(guān)性腎病、腫瘤相關(guān)性腎病、糖尿病、艾滋病、遺傳性腎炎、IgA腎病、先兆子癇及何杰金病等。

2.腎小管、間質(zhì)與血管疾病 返流性腎病、放射性腎炎、止痛劑腎病及鐮狀細胞病等。

3.其他 腎發(fā)育不全、肥胖及老年性等。

【發(fā)病機理】

尚不清。大多認為腎小球血流動力學的變化或基底膜損傷導(dǎo)致小球系膜組織超負荷攝取大分子物質(zhì)造成腎小球硬化。人類近髓腎單位胚胎發(fā)生早、體積大，有較高的濾過率，毛細血管內(nèi)高壓、高濾過最終導(dǎo)致結(jié)構(gòu)損害，本病近髓腎單位損害出現(xiàn)早且嚴重?？捎捎诠?jié)段性腎小球上皮細胞損害，使基底膜上陰離子電學屏障受損，慢性蛋白尿超負荷，持續(xù)高濾過、高灌注終將導(dǎo)致腎小球硬化。腎小球肥大與泡沫細胞生成在本病形成與發(fā)展中有重要意義。在5/6腎切除動物模型中，腎小球毛細血管血漿流量及壓力均增加，腎小球上皮細胞明顯受損，殘余腎單位功能亢進，導(dǎo)致透明樣變性。Fogo等將原發(fā)性局灶性腎小球硬化癥的病理生理與臨床相聯(lián)系后，發(fā)現(xiàn)成人及兒童本病患者的平均腎小球面積明顯大于同年齡的微小病變者。重復(fù)腎活檢亦證實，一些本病最初表現(xiàn)為微小病變時，即有明顯的腎小球增生。另外，在許多原發(fā)性局灶性腎小球硬化癥患者的腎小球中可見泡沫細胞，它具有巨噬細胞的組化特點，并可由循環(huán)單核細胞或系膜細胞轉(zhuǎn)化而成。一些細胞因子和生長因子如IL-1、α-TNF、IL-6等在導(dǎo)致腎小球硬化中起一定作用。尚有動物實驗發(fā)現(xiàn)，血清膽固醇水平與硬化程度相關(guān)。

免疫損害亦參與本病的發(fā)生與發(fā)展，免疫病理中腎小球硬化區(qū)可見IgM與C3顆粒樣沉積。電鏡顯示硬化病灶有大量電子致密物沉積。且本病在腎移植中易復(fù)發(fā)。

【病理改變】

本病診斷主要靠腎活檢。光鏡下可見部分腎小球的某些節(jié)段為玻璃樣均質(zhì)蛋白物質(zhì)。而未硬化處相對正常。硬化區(qū)的典型病變可見大量無細胞的基質(zhì)物及透明樣物質(zhì)。PAS染色呈陽性反應(yīng)。毛細血管塌陷、泡沫細胞形成和局部上皮細胞增生，腎小球與包氏囊粘連，位于皮髓交界處小球最先累及。在非硬化區(qū)，腎小球毛細血管上皮細胞腫脹、增生，胞漿中可見空泡變性及較大的PAS陽性粒滴。相應(yīng)的腎小管萎縮及腎間質(zhì)纖維化，呈灶性分布。免疫熒光檢查：常在硬化區(qū)可見IgM和C3沉積。電鏡下：硬化病灶有大塊電子致密物沉積。非硬化區(qū)毛細血管袢呈現(xiàn)廣泛上皮細胞足突融合和消退，病變嚴重時，上皮細胞可以從基膜上分離、脫落。

【臨床表現(xiàn)】

本病可發(fā)生于任何年齡，以青年為主。男性多見。均表現(xiàn)為持續(xù)性非選擇性蛋白尿。典型病例多以腎病綜合征起病，約占50%左右，占原發(fā)性腎病綜合征5%～20%。50%～60%患者有血尿。高血壓和腎功能損害報告不一，從10%～50%不等，臨床表現(xiàn)尤其尿蛋白的水平與預(yù)后有關(guān)。

【預(yù)后】

與多種因素有關(guān)：①尿蛋白水平：尿蛋白>10克/24小時，病情進展很快，多在6年內(nèi)出現(xiàn)腎功能喪失；尿蛋白3～3.5g/24h者，50%6～8年發(fā)展成終末期尿毒癥。<3g/24h，10年后腎功能仍維持在正常水平。②腎病緩解與否-治療反應(yīng)：凡對激素敏感者很少發(fā)展至腎衰。完全緩解者，終末期腎衰發(fā)生率15%，未完全緩解者則為85%。③年齡：成人相對較好。有報告本病腎病綜合征的發(fā)生率與復(fù)發(fā)率，成人分別為55%與15%，而兒童則為76%與80%。④種族：Ingulli等對兒童腎病綜合征研究發(fā)現(xiàn)黑人的發(fā)生率高于白人，且發(fā)展迅速。78%黑人8.5年內(nèi)發(fā)展為終末期尿毒癥。在相同的時間內(nèi)白人僅33%。⑤病程及高血壓程度：凡就診時已介病程后期，高血壓嚴重者預(yù)后差。⑥腎組織病理：損害程度嚴重或同時有膜性、系膜增生性及血管性損害者易進入腎衰。