頑固性高血壓的治療

最近世界衛(wèi)生組織（WHO）／國(guó)際高血壓聯(lián)盟（ISH）（1999）公布的高血壓治療指南中建議將高血壓定義為：在未使用抗高血壓藥物的情況下，收縮壓≥18.6kPa（140mmHg，1mmHg=0.133kPa）和（或）舒張壓≥12.0kPa（90mmHg）；既往有高血壓史，目前正在使用抗高血壓藥物，現(xiàn)血壓雖未達(dá)上述水平，亦應(yīng)診斷為高血壓。將收縮壓≥18.6kPa（14OmmHg）和舒張壓＜12.0kPa（90mmHg）者單獨(dú)列為單純性收縮期高血壓。頑固性高血壓指治療計(jì)劃包括生活方式措施和足夠劑量的藥物聯(lián)合應(yīng)用后，不能使典型原發(fā)性高血壓病人的血壓降至18.6/12.0kPa（140mmHg/90mmHg）以下，或者單純收縮期高血壓者收縮壓不能降至18.6kPa（140mmHg)以下。國(guó)外有報(bào)道大約10％的高血壓為頑固性高血壓。

診斷頑固性高血壓前必須首先排除假性頑固性高血壓，如：白大衣性高血壓及白大衣效應(yīng)。研究表明高血壓中約l/4為白大衣性高血壓或僅為白大衣效應(yīng)。所謂白大衣性高血壓即是在診所雖測(cè)血壓升高，而24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓正常。將病人在診所短暫的血壓升高稱為白大衣效應(yīng)或白大衣現(xiàn)象。白大衣效應(yīng)是產(chǎn)生白大衣性高血壓的基礎(chǔ)。相當(dāng)一部分頑固性高血壓僅是白大衣效應(yīng)的結(jié)果。另外粗壯上臂而未用適合的袖帶也會(huì)造成假性頑固性高血壓。明確頑固性高血壓的診斷，可以避免不必要的治療及經(jīng)濟(jì)損失。

在高血壓病人所有可能的治療措施（至少經(jīng)過3～4種作用性質(zhì)不同的抗高血壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用）都已實(shí)行過，治療效果仍不佳時(shí)，考慮以下常見原因：（1）未發(fā)現(xiàn)的繼發(fā)性高血壓（腎性和內(nèi)分泌性）。（2）不能堅(jiān)持治療。（3）繼續(xù)使用升高血壓的藥物（非固醇類抗炎藥物、口服避孕藥、甘草、可卡因、安非他明紅細(xì)胞生長(zhǎng)素、環(huán)孢霉素、類固醇藥物等）。（4）未改變生活方式如：大量飲酒，未控制體重。（5）由于利尿劑不夠，進(jìn)行性腎功能減退，高鈉攝入等造成容量負(fù)荷過重。（6）存在高胰島素血癥及胰島素抵抗等。

在治療頑固性高血壓前，我們建議使用自測(cè)血壓及動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。自測(cè)血壓在評(píng)價(jià)血壓水平和指導(dǎo)降壓治療上已成為診所偶測(cè)血壓的重要補(bǔ)充，自測(cè)血壓是受試者在家中或其它環(huán)境里給自己測(cè)量血壓，可以提供日常生活狀態(tài)下有價(jià)值的血壓信息，既能正確評(píng)價(jià)降壓效應(yīng)，改變治療依從性，又增強(qiáng)診療的主動(dòng)參與性。自測(cè)方法一般推薦使用符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的上臂式全自動(dòng)或半自動(dòng)電子血壓計(jì)，不推薦使用手腕或指套式電子血壓計(jì)。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)提供24小時(shí)晝夜各時(shí)間段血壓的平均值和離散度，能較敏感、客觀地反映實(shí)際的血壓水平、血壓變異性、血壓晝夜變化規(guī)律，可用于診斷頑固性高血壓，研究其心血管調(diào)節(jié)機(jī)制、血壓波動(dòng)及抗高血壓藥降壓時(shí)程及穩(wěn)定性。研究表明在某些頑固性高血壓中存在晝夜節(jié)律消失，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)與心、腦、腎器官損害有較好相關(guān)性。目前認(rèn)為評(píng)估血壓升高程度與波動(dòng)狀況要比單純?cè)\斷高血壓更重要。

頑固性高血壓的治療包括：1　非藥物治療

（l）減輕體重，建議體重指數(shù)控制在24kg/m2以下。（2）合理膳食。減少鈉鹽，每人每日食鹽量不超過6g；減少膳食脂肪將脂肪控制在熱量的25％以下；補(bǔ)充適量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白，蛋白質(zhì)占總熱量的15％左右；注意補(bǔ)充鉀和鈣；多吃蔬萊水果；限制飲酒，男性飲酒每日酒精量＜20～30g，女性＜10～15g；（3）增加體育活動(dòng)。（4）減輕精神壓力，保持心理平衡，減少應(yīng)激。