非酒精性脂肪肝的診斷

非酒精性脂肪肝是一種無過量飲酒史肝實質(zhì)細胞脂肪變性和脂肪貯積為特征的臨床病理綜合征。疾病譜隨病程的進展表現(xiàn)不一，包括單純脂肪肝、脂肪性肝炎 肝炎、脂肪性肝纖維化和肝硬化。

一、臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)凡具備下列第1～5項和第6或第7項任一項者即可診斷為非酒精性脂肪肝。

1.有易患因素如肥胖、2型糖尿病、高脂血癥和女性等；

2.無飲酒史或飲酒折合酒精量每周＜40g；

3.除外病毒性肝炎、藥物性肝病、Wilson病、全胃腸外營養(yǎng)和自身免疫性肝病等；

4.除原發(fā)病臨床表現(xiàn)外，可出現(xiàn)乏力、肝區(qū)隱痛等癥狀，可伴肝脾腫大；

5.血清轉(zhuǎn)氨酶可升高，并以ALT為主，可伴有GGT、鐵蛋白和尿酸等增高；

6.肝臟組織學(xué)有典型表現(xiàn)；

7.有影像學(xué)診斷依據(jù)。

二、影像學(xué)診斷

(一)單純性脂肪肝B超表現(xiàn)為：(1)肝區(qū)近場彌漫性點狀高回聲，回聲強度高于脾臟和腎臟，少數(shù)表現(xiàn)為灶性高回聲；(2)遠場回聲衰減，光點稀疏；(3)肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清；(4)肝臟輕度或中度腫大，肝前緣變鈍。僅具備(1)項者作為疑似診斷；具備第(1)項加其余1項以上者可確診為脂肪肝。CT平掃表現(xiàn)為肝臟密度普遍低于脾臟或肝/脾CT比值≤1。肝臟密度降低，CT值稍低于脾臟，肝/脾CT比值≤1.0者為輕度；肝/脾CT比值≤0.7，肝內(nèi)血管顯示不清者為中度；肝臟密度顯著降低甚至呈負值，肝/脾ＣＴ比值≤0.5，肝內(nèi)血管清晰可見者為重度。

（二）脂肪性肝炎除上述影像學(xué)表現(xiàn)外，可出現(xiàn)肝實質(zhì)密度和信號改變，脾增厚或腫大，膽囊壁增厚或膽囊形態(tài)改變等。

（三）脂肪性肝纖維化和肝硬化影像學(xué)主要表現(xiàn)為肝裂增寬，肝包膜厚度增加，肝表面不規(guī)則，肝內(nèi)回聲/密度/信號不均勻，各肝葉比例失常，門靜脈主干管徑增粗，門靜脈每分鐘血流量參數(shù)增加，脾臟體積指數(shù)增大，膽囊壁增厚或膽囊形態(tài)改變等。

三、組織學(xué)診斷非酒精性脂肪肝病理改變主要為大泡性或大泡性為主伴小泡性的混合性肝細胞脂肪變性，組織學(xué)診斷可分為單純性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝纖維化和肝硬化。

（一）單純性脂肪肝低倍鏡下1/3以上的肝細胞脂肪變性和脂肪貯積，但無其他明顯組織學(xué)改變；即無炎癥、壞死和纖維化。脂肪變性和脂肪貯積的肝細胞＜1/3者為肝細胞脂肪變。占肝小葉1/3～1/2為輕度脂肪肝；占肝小葉1/2～2/3為中度脂肪肝；占肝小葉2/3以上者或肝細胞彌漫脂肪變性呈魚網(wǎng)狀者為重度脂肪肝。

（二）脂肪性肝炎主要表現(xiàn)為肝細胞內(nèi)有大泡性脂肪滴貯積，伴肝細胞氣球樣變，甚至肝細胞不同程度的壞死，以及小葉內(nèi)和門管區(qū)混合性炎癥細胞浸潤?？砂橛懈卫w維化、糖原核、小葉內(nèi)脂肪性肉芽腫、嗜酸小體和脂肪囊腫等表現(xiàn)，少數(shù)病例可見Mallory小體和肝細胞巨大線粒體。

（三）脂肪性肝纖維化和肝硬化根據(jù)肝腺泡3區(qū)纖維化、門靜脈纖維化、架橋纖維化的程度和肝硬化的有無可將脂肪性肝纖維化分為4期：S1為局灶或廣泛的肝腺泡3區(qū)竇周纖維化；S2為上述病變＋局灶性或廣泛性門靜脈周圍纖維化；S3為S2病變＋局灶性或廣泛橋接纖維化；S4為脂肪性肝硬化，形成的纖維隔從中央靜脈到門管區(qū)分隔肝小葉，形成假小葉。在肝硬化發(fā)生后，肝細胞脂肪變性和炎癥可減輕，有時可完全消退。