腦血管病治療

腦血管病治療按病變性質(zhì)亦分為出血性和缺血性兩大類。

一、出血性卒中的急性期治療：

如前所述，出血性卒中的病例機(jī)制重要的是出血對(duì)腦組織的刺激、壓迫和繼發(fā)性腦水腫的影響。因而近幾年，除了某些藥劑方面有一些進(jìn)展之外，并未從對(duì)因治療和治療原則方面有較大突破。和30年一樣，出血性卒中的治療原則針對(duì)阻止繼續(xù)出血及穩(wěn)定出血導(dǎo)致急性腦功能障礙，主要有以下要點(diǎn)：

(一)保持安靜，減少不必要搬動(dòng)和檢查，最好就地或就近治療，防止引起血壓、顱內(nèi)壓波動(dòng)的因素如大便、嗆咳、情緒波動(dòng)應(yīng)絕對(duì)臥床3-4周。

(二)控制腦水腫、顱內(nèi)壓增高：已成為出血性卒中標(biāo)準(zhǔn)處理，因?yàn)楸姸嗯R床報(bào)道和臨床觀察指出腦水腫顱內(nèi)壓增高是影響急性出血性卒中預(yù)后最重要因素。具體有：

1、20%甘露醇125-250ml靜滴q8h or q6h or q12h。

本科朱國(guó)行等已證實(shí)甘露醇對(duì)腦水腫的作用，然一些學(xué)者認(rèn)為腦出血后由于血腦屏障的破壞，甘露醇可能進(jìn)入破壞腦組織，反而增加腦組織周圍滲透壓而加劇腦水腫，但這一假設(shè)僅在一些動(dòng)物試驗(yàn)中有報(bào)道，未被多數(shù)臨床醫(yī)師接受。作為一種高聚糖，甘露醇不參與體內(nèi)糖代謝，故也適用于糖尿病人。而對(duì)于腎功能障礙病人、老年人則應(yīng)慎用，因?yàn)楦事洞贾饕ㄟ^(guò)腎臟代謝，且影響腎功能。對(duì)于嚴(yán)重顱高壓病人，權(quán)衡利弊后應(yīng)小劑量應(yīng)用，或應(yīng)用其他藥物。

2、10%甘油250ml靜滴，脫水作用弱于甘露醇，適用于腎功能障礙病人。

3、20%人體白蛋白靜滴，機(jī)理為增加血液中膠體滲透壓而達(dá)到脫水目的。由于系生物制劑，副作用相對(duì)小，但亦有嚴(yán)重肝臟副反應(yīng)和過(guò)敏反應(yīng)報(bào)道。缺點(diǎn)為價(jià)格較高。

4、40ml速尿靜推，可和甘露醇交替使用，特別適用于肝功能不全病人。

5、病人如果出現(xiàn)意識(shí)障礙加深，心跳減慢，呼吸減慢而血壓增高稱為Cusion's反應(yīng)，是病人腦水腫加重，顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，如果不及時(shí)處理，病人可能發(fā)生腦疝而出現(xiàn)不可逆腦損傷，故必需采取積極有效措施降低顱內(nèi)壓如靜推甘露醇或加壓靜滴，或甘露醇中加入10%地塞米松10ml加壓靜滴。從筆者經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，加壓靜滴甘露醇不失為搶救急劇顱內(nèi)壓增高，防止不可逆腦疝的好方法。

(三)處理并發(fā)癥：抗感染，防褥瘡，維持水、電解質(zhì)酸堿平衡，防止應(yīng)激性潰瘍。

(四)手術(shù)治療指征：

1、小腦出血>10ml；

2、皮質(zhì)下淺表出血；

3、大腦半球出血量30-50ml；

4、內(nèi)科1-2日治療血腫仍擴(kuò)大。

5、有腦疝危及生命者可緊急行去骨板減壓術(shù)。

(五)止血藥物：腦實(shí)質(zhì)出血不用該類藥物已為廣大學(xué)者接受。然對(duì)腦室和蛛網(wǎng)膜下腔出血，目前爭(zhēng)論不一。有報(bào)道認(rèn)為該類藥物對(duì)防止出血后再出血有裨益，但缺乏大量臨床試驗(yàn)證據(jù)。傳統(tǒng)治療是用PAMBA0.4-0.6mg加入10%葡萄糖注射液8-10日，也可用氨基己酸或凝血酸。

(六)蛛網(wǎng)膜下腔出血病人如腦膜刺激癥狀明顯，可腰穿放液5ml/日以期減輕。但要慎用：有明顯顱內(nèi)壓增高病人不用；放液前可靜注125ml甘露醇，放液時(shí)速度宜慢，要仔細(xì)觀察病人體征。

(七)筆者經(jīng)驗(yàn)，蛛網(wǎng)膜下腔出血病人動(dòng)脈瘤破裂后3日，7日，2周，易再出血，故應(yīng)防止激烈活動(dòng)，情緒波動(dòng)。由于蛛網(wǎng)膜下腔出血頭痛劇烈，病人煩躁，可引發(fā)再出血，筆者主張使用有效鎮(zhèn)痛手段，包括使用強(qiáng)痛定100mg肌注，或嗎啡。

二、缺血性中風(fēng)的急性期治療:

首先宜明確并針對(duì)缺血性卒中病因的治療:如激素治療巨細(xì)胞動(dòng)脈炎;用青霉素針對(duì)鉤端螺旋體或梅毒螺旋體.這里不贅述。

缺血性卒中急性期的治療窗（therapy window)概念已為廣大神經(jīng)科醫(yī)師所接受:各種原因動(dòng)脈閉塞后，相應(yīng)供血區(qū)血供氧供中斷，在3小時(shí)內(nèi)，未見肉眼可見變化，僅出現(xiàn)光鏡下電鏡下輕度病變，屬可逆性病變，這時(shí)如能及時(shí)再通血管，恢復(fù)血供氧供，則可能完全恢復(fù)，不出現(xiàn)后遺癥。3-6小時(shí)，梗塞核心區(qū)病變已不可逆，其周圍邊緣地帶即所謂缺血半暗區(qū)（ischemic penumbra)及其周圍水腫帶部分神經(jīng)元病變尚可逆，這時(shí)恢復(fù)血管氧供血供，尚可恢復(fù)一部分神經(jīng)功能，減少梗塞區(qū)域和減輕神經(jīng)功能缺失范圍。由于實(shí)際臨床工作中，3小時(shí)以內(nèi)明確診斷并開始溶栓治療難以操作，我們一般將6小時(shí)以內(nèi)成為超急治療窗（super acute therapy window)，其治療指向?yàn)槿芩ǒ煼ǎ╰hrombolysis)。而6-46小時(shí)為亞急治療窗（subacute therapy window)，其治療指向?yàn)榭鼓煼ǎ╝nticoagulation)及降纖療法(defibrinogen);而超過(guò)48小時(shí)由于病變已屬不可逆，其治療指向常規(guī)治療。

(一)抗凝療法（anticoagulation)

1、病例選擇:

1)發(fā)病6小時(shí)以內(nèi)(6-12)小時(shí)可考慮,腦CT,MRI排除顱內(nèi)出血，無(wú)神經(jīng)功能相對(duì)應(yīng)低密度影。

2）無(wú)明顯意識(shí)障礙的頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)病變或基底動(dòng)脈系統(tǒng)病人。

3）肌力0-3度。

4）年齡18-75歲。

2、藥物選擇：

1)rt-PA(Ricombinant Tissue Plasminoden Activator),組織型纖溶酶原激活劑,為目前國(guó)外最為常用劑型。劑量：48-50毫克/公斤體重，10%劑量于1-2分鐘靜注，其余劑量于60分鐘緩慢靜滴；目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)統(tǒng)一劑量標(biāo)準(zhǔn)。入路：目前爭(zhēng)論不一，有人認(rèn)為局部動(dòng)脈內(nèi)溶栓效果較靜脈內(nèi)用藥好，但出血副作用增加；另一些學(xué)者則認(rèn)為動(dòng)脈入路使血管再通加快而導(dǎo)致嚴(yán)重再灌注損傷反而增加神經(jīng)功能損傷。其長(zhǎng)期療效觀察尚需進(jìn)一步觀察。

2)尿激酶,以天普洛欣為例,150萬(wàn)單位加入100毫升生理鹽水,30分鐘靜滴,12小時(shí)后皮注低分子肝素7100單位,后連用3日。

3)鏈激酶,國(guó)內(nèi)外大量報(bào)道顯示其對(duì)缺血性卒中治療無(wú)顯著療效,且增加嚴(yán)重出血副反應(yīng),故不廣泛應(yīng)用。

(二)抗凝療法(anticoagulation):標(biāo)準(zhǔn)抗凝療法歷史可謂久矣,然其療效亦是眾說(shuō)紛紜，莫衷一是。但風(fēng)濕性心臟病患者使用長(zhǎng)期抗凝治療已為大多數(shù)人接受。低分子肝素（LMWH）是近年來(lái)提倡的一種新型制劑。很多報(bào)道說(shuō)明其副作用小于常規(guī)肝素治療，但療效尚待進(jìn)一步檢驗(yàn)。常用品種有速避凝，新抗凝等。給藥方法為皮下注射。由于出血副作用多，必需加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)PT，KPTT，TT。

(三）降纖療法（defibrinogen),由于纖維蛋白原增高也是缺血性卒中發(fā)病機(jī)制重要環(huán)節(jié),降纖療法通過(guò)減少纖維蛋白原而減少纖維蛋白含量,從而抑制血栓形成.目前主要品種有東菱克栓酶,兆科降纖酶等。其方法：10單位降纖酶加入500毫升葡萄糖注射液，連用3日，改5單位連用10日。主要副作用仍為出血。

(四）常規(guī)療法：

1、稀釋和擴(kuò)容療法：40低分子右旋糖苷500毫升，1次/日，連用14日。偶可發(fā)生血壓下降等過(guò)敏現(xiàn)象。一般加入活血化瘀中藥-丹參20-30克。

2、抗血小板積聚治療:阿司匹林主要通過(guò)抑制環(huán)氧化酶,抑制血小板內(nèi)花生四烯酸轉(zhuǎn)化為血栓素A2(TXA2),而TXA2促進(jìn)血小板積聚引發(fā)血栓形成。目前使用小劑量阿司匹林，國(guó)內(nèi)一般使用50-100毫克/日；抵克力得抑制ADP誘導(dǎo)血小板積聚，其抗血小板作用不可逆。劑量為250毫克1-2次/日。氯匹格雷為新一代血小板積聚抑制劑，其作用機(jī)制類似于抵克力得，但副作用低。劑量為75毫克/日。目前，氯匹格雷臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中。

3、血管擴(kuò)張劑：鈣離子拮抗劑常用:尼莫地平，為30毫克tid使用，目前對(duì)其療效亦是眾說(shuō)紛紜，爭(zhēng)論較多。爭(zhēng)論焦點(diǎn)集中在1.適應(yīng)證；2.何時(shí)開始使用。

4、改善大腦代謝：中藥活血化瘀，如紅花，銀杏葉制劑（金納多，斯泰?。荒X復(fù)康；都可喜

(五）對(duì)癥及處理并發(fā)癥（同腦出血）。

三、卒中康復(fù)期治療：

主要是兩方面工作：康復(fù)鍛煉和日常自理能力訓(xùn)練；藥物治療：目的在于糾正體內(nèi)卒中病因或危險(xiǎn)因素，防止復(fù)發(fā)。目前不可能有改善肢體偏癱失語(yǔ)后遺癥的藥物。

(一)康復(fù)鍛煉和日常自理能力訓(xùn)練：具體方法條件成熟再專題討論，這里僅述原則：1、早期原則，即早期開始康復(fù)鍛煉。一般認(rèn)為卒中急性期過(guò)后即應(yīng)開始鍛煉，亦有認(rèn)為生命體征穩(wěn)定后就開始，總之越早越好。２、全面原則，偏癱側(cè)每個(gè)關(guān)節(jié)都應(yīng)得到充分活動(dòng)，已改善血供，防止攣縮。３、適量原則，不可急功近利，要樹立長(zhǎng)期鍛煉的信心。

(二)藥物治療，同于常規(guī)療法2、3、4點(diǎn)。

四、卒中康復(fù)期的心理治療：一是家庭要關(guān)心愛護(hù)卒中病人，不能有閑棄等情緒，要為病人創(chuàng)造良好生活環(huán)境，防止滑倒；二是卒中病人有不同程度焦慮、抑郁、疑病等，必要時(shí)可使用抗焦慮抑郁藥，或求助心理醫(yī)師。