放射性肺炎

【概述】

放射性肺炎(radiation pneumonitis)系由于肺癌、乳腺癌、食管癌、惡性淋巴瘤或胸部其他惡性腫瘤經放射治療后，在放射野內的正常肺組織受到損傷而引起的炎癥反應。輕者無癥狀，炎癥可自行消散；重者肺臟發(fā)生廣泛纖維化，導致呼吸功能損害，甚致呼吸衰竭。

【診斷】

根據(jù)放射治療史，干性嗆咳，進行性氣急和胸部X線有炎癥或纖維化改變可作出診斷，但應與肺部腫瘤惡化和轉移性腫瘤相鑒別，以免誤診斷續(xù)放射治療；可造成死亡。支氣管粘膜上皮經照射后常引起細胞間變，應與癌腫細胞慎加區(qū)別。

【治療措施】

為預防放射性肺炎的發(fā)生，應嚴格掌握放射總劑量及其單次劑量分配、照射野大小。乳腺癌作放射治療，最好作切線投射，盡量避免肺部的損傷。在放射治療過程中，應嚴密觀察患者有無呼吸道癥狀及體溫升高。X線檢查發(fā)現(xiàn)肺炎，應立即停止放射治療。 治療方法主要是對癥治療，肺部繼發(fā)感染給予抗生素。早期應用糖皮質激素有效。一般采用潑尼松40mg/d，4次分服，以后逐漸減量，3～6周為一療程。抗凝療法治療小血管栓塞無效。給予氧氣吸入能改善低氧血癥?！静∫驅W】

放射性肺炎的發(fā)生、嚴重程度與放射方法、放射量、放射面積、放射速度均有密切關系。有認為放射量閾在3周內為2500～3000rad。據(jù)上海醫(yī)科大學中山醫(yī)院臨床統(tǒng)計，劑量在6周內小于2000rad，一般極少發(fā)生肺炎，劑量超過4000rad則肺炎明顯增多，放射量超過6000rad者，必有放射性肺炎。放射野越大發(fā)生率越高；大面積放射的肺組織損傷較局部放射為嚴重，照射速度越快，越易產生肺損傷。其他影響因素如個體對放射線的耐受性差，肺部原有病變如肺炎、氣管炎 慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺部疾病以及再次放射治療等均易促進放射性肺炎的發(fā)生。某些化療藥物亦可能加重肺部的放射治療反應。老年和兒童對放射治療的耐受性差。

【病理改變】

急性期的病理改變多發(fā)生于放射治療后1～2月，亦有遲至治療結束后半年始發(fā)現(xiàn)。表現(xiàn)為肺血管特別是毛細血管損傷產生充血、水腫和細胞浸泣，肺泡Ⅱ型細胞再生低下，淋巴管擴張和透明膜形成。急性變化有可能自行消散，但常引起肺結締組織增生，纖維化和玻璃樣變。慢性期往往發(fā)生于放射治療9個月以后，病理為廣泛肺泡纖維化，肺臟收縮、毛細血管內膜增厚、硬化、管腔狹窄或阻塞而導致肺循環(huán)阻力增高和肺動脈高壓。胸膜也可因炎變和纖維化而增厚。細支氣管粘膜上皮間變，肺中繼發(fā)性感染，可促進放射性纖維化。

【臨床表現(xiàn)】

輕者無癥狀，多于放射治療后2～3周出現(xiàn)癥狀，常有刺激性、干性咳嗽、伴氣急、心悸和胸痛，不發(fā)熱或低熱、偶有高熱。氣急隨肺纖維化加重呈進行性加劇、容易產生呼吸道感染而加重呼吸道癥狀。并發(fā)放射性食管炎時出現(xiàn)吞咽困難。若放射損傷肋骨，產生肋骨骨折，局部有明顯壓痛。體檢見放射部位皮膚萎縮、變硬，肺部可聞及干、濕羅音和磨擦音。肺部廣泛、嚴重纖維化，最后導致肺功能高壓及肺源性心臟病，出現(xiàn)相應征象。

【輔助檢查】

肺功能改變：肺放射性肺炎和纖維化都引起限制性通氣功能障礙，肺順應性減低，伴通氣/血流比例降低和彌散功能減低，導致缺氧。有時胸片尚未發(fā)現(xiàn)異常，而肺功能檢查已顯示變化。 X線表現(xiàn)：多數(shù)于停止放療一月后，肺部出陰影。急性期在照射的肺野上出現(xiàn)彌溫性片狀模糊陰影，其間隱約可見網狀影，酷似支氣管肺炎或肺水腫。病變的范圍與胸廓表面照射野一致。慢性發(fā)生肺纖維化，呈條索狀或團塊狀收縮或局限性肺不張。縱隔胸膜和心包有大量粘連，縱隔向患側移位，同側橫膈升高和胸廓塌陷。