章次公學術思想探析

摘要　以《章次公醫(yī)術經驗集》為依據,認為章次公糾“有是癥用是藥”之非有三,其一是如僅重視“癥狀”而忽視“病期”就會把辨證論治簡化為“對癥療法”;其二是片面強調癥狀,有可能忽視“識病”;其三是有是癥用是藥失之于狹隘刻板,不利于用發(fā)展眼光看待方藥的現代應用。認為舌苔、舌質、舌形望而得之,比較客觀;辨脈則應注意以保護心力為著眼點,隨證變法。對濕溫汗、潤、下三禁不可拘泥,濕溫解表,當注重解肌;若素體陰虛,津液虧乏,養(yǎng)陰之法即不可廢;濕熱宜清宜化,不輕用下法,然邪入陽明,自有可下之時,用之得當,能縮短療程。

近代名醫(yī)章次公先生(1903～1959)治學不拘門戶,不落俗套,獨立思考,開創(chuàng)風氣。本文擬從這一角度,試析章先生的學術思想如次。

1　糾“有是癥用是藥”之失

辨證論治是中醫(yī)學之精髓,其基本精神體現在張仲景《傷寒論》中,古往今來的著名醫(yī)家,無不對《傷寒論》的研究痛下功夫。有清一代,“以方類證”研究《傷寒論》之風崛起,柯韻伯著《傷寒來蘇集》肇端,徐大椿繼之于后,所著《傷寒論類方》更著重從方證入手,闡明《傷寒論》辨證論治的方法,頗便臨床應用。不善學者,樂其簡易,認為只要因證求方,對證發(fā)藥,即可應病。風氣所及,因有“有是癥用是藥”之說。假使僅僅從字面上分析,“有是癥用是藥”并無不妥,但衡之于仲景的心法以及錯綜復雜的臨床實際,就失之偏頗了。辨證論治具有豐富的內涵,除了要詳審癥狀、去偽存真外,還要注意“病期”、“辨病”等問題。故其失大致有三。

其一,如果僅重視“癥狀”而忽視“病期”,就會把辨證論治簡化為“對癥療法”,這是因為得病的“時間”和病程的“經過”是辨證不可或缺的環(huán)節(jié)。章先生指出：在《傷寒論》中“無不重視癥狀出現的時日,因為臨床上癥狀雖或相同,而因出現的時間不同,其用藥施治也不能同一處理?！保?］癥狀出現的“時機”,反映了正邪消長的內在變化,審時方能度勢,“時間”是辨證之要素。此外,“時間”還可用來識別不同的病證。章先生指出：“尤其急性傳染病的發(fā)病和痊愈轉歸都有一定的時間,就時間來認識病證異同,更有必要?！保?］這就是說“時間”還具有診斷與鑒別診斷的意義。這里試舉章先生的一則濕溫病案,以說明“時間”在辨證論治中的重要性?！翱啄?病濕溫匝月,苔灰膩,脈濡數,捫其肌膚,不甚潤澤而熱。與人問答,有意識者半,不知所云者半,合目則譫語頻作,不更衣十日許。邪氣尚未肅清,而正氣虛已是吃緊之極。軟柴胡4.5g,制川樸4.5g,生蒼術4.5g,黃芩9g,全瓜蔞12g,杭白芍9g,生枳實9g,連皮檳榔9g,山楂肉12g,萊菔英9g,六神丸30粒(分3次吞)。另：參須15g,濃煎代茶。原注：此人午后服藥,至翌晨3時許,得垢膩之大便甚暢,熱減神清。從此方加減,凡十日許而病瘥。”［1］此為濕溫重癥,辨證之眼目,在于病已“匝月”,正氣大傷,“神衰”與“神糊”兼見,雖“不更衣十日許”,熱結陽明,仍當通腑泄?jié)崤c扶正強心兼進,藥后果收佳效。設病發(fā)僅一二候,即譫語神糊,當祛邪為急,或清陽明,或開痰蒙,因證而施,焉得有取乎參須?可見臨證之際,“癥狀”與“病期”均不可忽視。

其二,片面強調癥狀,有可能忽視“識病”。章先生指出：“按照社會發(fā)展的規(guī)律,從歷史唯物論來觀察,特別對多數以發(fā)熱而起的傳染病,在古人的知識不可能有嚴格的予以鑒別,尚不能由‘辨證’而發(fā)展到‘識病’的階段,是時代條件的限制。”［1］臨證之際,僅僅重視癥狀是不夠的,還必須識病,所以清代醫(yī)家喻嘉言在《寓意草》中說：“治病必先識病,然后議藥。”但他所講的是識中醫(yī)所說的“病”,章先生認為還必須識西醫(yī)所說的“病”,才能認識病證的特異性,并確定病灶,使治療更具有針對性。他指出：“不問病灶,不究病源,純憑辨證用藥,仲景天士俱有得失?！保?］

其三,從“癥”與“藥”的關系來看,“有是癥用是藥”的觀點還失之于狹隘刻板,不利于用發(fā)展的眼光看待方藥的現代應用。前人遺留下來的大量方劑,包括《傷寒論》《金匱要略》里的方藥,至今仍有研究的價值,但絕不能一成不變,按圖索驥。章先生認為,其研究“并不一定限于原有條文中的病證,也就是說以現代的觀點來看某一方劑也許應用在原有病證上不很適合,但是臨床上移治別一疾患,有時卻非常有效,這是擴大仲景藥治范圍?！保?］古方今病往往枘鑿不入,當知變通論治。隨著人們實踐的深化和科學研究手段的應用,一些方藥的新的功用正被發(fā)掘出來,從章先生留下的醫(yī)案中,可以看出他的處方廣泛汲取了“新知”和民間醫(yī)療經驗,對傳統(tǒng)的陳式進行了大量的革新。章先生指出：“中國醫(yī)學的特點是綜合整體性的療法,一種方劑并不限定醫(yī)治某一病證,象前人狹隘的主張‘有是癥用是藥’這是單純觀點,還缺少全面認識?！保?］這種“作用于整體以矯正‘病理變化’的綜合療法”［1］也是中醫(yī)學的優(yōu)勢所在。

2　診察熱病當苔脈并重

張仲景《傷寒論》十分注重脈證的變化,以此作為審察證候的依據。毋庸諱言,舌診尚嫌不足。隨著溫病學說的興起,舌診內容日趨豐富,到清代葉天士《溫熱論》,舌診達到一個高峰,堪補仲景之未備。津液的盈虧、病邪的屬性、邪伏的部位、病情的進退等等,無不可通過舌苔、舌質、舌形加以辨析。舌診望而得之,比較客觀,也易于掌握。脈診常有“胸中了了,指下難明”之憾。故對熱性病的診察,有忽視脈診的傾向,以至有“時病重苔,雜病重脈”之說。

章先生治療熱病十分注意保護心力,蓋正氣強盛始能抗邪,心臟衰弱則抗病能力衰減,邪毒內陷,極易昏痙厥脫致變。當熱病出現心衰端倪時,果斷采用溫陽強心等措施。然而熱病用熱藥,似乎抱薪救火,稍一不慎,便足僨事。見證虛實疑似之間,審察心臟衰弱與否,舌診尚不足憑,章先生認為：“以脈搏神氣斷之”,［1］若見“神情疲憊”［1］、“神糊”［1］、“迷蒙”［1］、“神氣蕭索”［1］,均為正氣不支之征。至于脈搏,按諸常理,脈結代,示臟氣虛衰;脈微欲絕,示陽氣將亡。若必待陽氣將亡,方投回陽救逆之劑,為時已晚。章先生見“脈不鼓指”［1］、“沉細不鼓指”［1］、“脈來糊數”［1］、脈有“歇止”［1］,即警惕心力不足。特別是他以“細數”之脈為心臟衰弱之象,治宜溫補。如其治療一例嚴重的濕溫癥,“終日譫語不休,神煩不寧,而面容如此黃晦,脈搏如此細數,皆與證情相反,表示正氣竭蹶?！保?］另一溫熱病患者,病延二候以外,神志迷蒙,“兩脈細數”,先生謂：“陽癥而見陰脈,危候也?！保?］作出這樣的判斷,必持之有故。

“陽癥”“陰脈”之說,見于《傷寒論*辨脈法》：“凡陰病見陽脈者生,陽病見陰脈者死?！痹撈獙﹃柮}、陰脈之界定為：“凡脈大浮數動滑,此名陽也;脈沉澀弱弦微,此名陰也。”與章先生所說不盡相同。細數之脈,一般示陰虛火旺。在溫熱病,則為邪熱入營或真陰大虛之征,以清營解毒或滋陰潛陽之法最為常用。然而章先生不落前人窠臼,蓋從保護心力為著眼點,他曾譽張仲景為“在急性傳染病中,……注意循環(huán)系統(tǒng)的第一人”。［1］《傷寒論*辨少陰病脈證并治》謂：“少陰之為病,脈微細,但欲寐也?！眲t“細”當為少陰之主脈。從心臟血液運行來看,因氣血虛衰,脈管不充盈,故形“細”。血行脈中,賴心氣以推動,脈息系乎心臟之搏動,“數”則系心動過速。心臟供血不足,脈息不得不速,過速又必然耗傷心氣。故細數之脈,為心臟衰弱之象。熱病見此脈,或因邪熱內陷,或因素體不足、津傷氣耗,累及心臟所致。若細數無倫,或如章先生所說之“糊數”,脈之起落極不清晰,乃絕脫之先兆。在熱病極期,若脈見浮大滑數之象,為正能勝邪,于病為順;若見細數微弱之象,為正不勝邪,于病為逆。這是從脈象測知正氣之強弱,并測知邪毒影響心臟血液循行的程度,進而判斷預后。章先生視“細數”為熱病之“陰脈”,殆從正難勝邪、脈不應病而立言。若熱病脈細數,伴見神情委頓,或昏憒,或膚冷汗出,縱然舌苔垢膩,亦當溫陽強心,以振奮機能,祛除病邪。亦有宜溫清并用者,隨證變法?？梢娂殧抵},不僅可清可滋,亦可溫可補。要之,脈數示陰血虛衰,在熱病可發(fā)展為陰竭,陰竭則陽氣將亡,溫熱學家強調救陰,章先生的經驗則提示在特定條件下,應當挽陽氣以救陰液,這是事物的兩個方面,不可偏執(zhí)一端。聯(lián)想到現代的一些疾病,例如病毒性心肌炎,多系心氣不足,邪毒犯心所致,在早期嘗可見細數之脈,或兼見間歇。如何發(fā)揮中醫(yī)脈診之優(yōu)勢,把它和一般熱性病,例如流行性感冒區(qū)別開來,從而有針對性地處方用藥,當具有早期診斷、早期治療的積極意義,有待于深入研究。

察看舌質、舌苔的臨床意義,曹炳章《辨證指南》云：“辨舌質可辨臟腑的虛實,視舌苔可察六淫之淺深?！辈苁系倪@一見解頗具代表性,后人幾奉為定律,其實不必死于句下。例如紅絳舌,前人視為溫邪入營之征。葉天士《溫熱論》：“其熱傳營,舌色必絳,絳,深紅色也?！闭孪壬J為：“凡濕溫證而致舌紅絳之時,血中病毒,必然彌漫?！保?］進一步闡釋了紅絳舌反映的病理變化。他同時對紅絳舌的演變做了精細入微的觀察與分析：“濕溫兩候以下,病人舌面恒作深褐色如豬肝,舌面或有灰膩之苔被覆,或竟無之,是因熱度過高,體中水分為熱所燃燒,水分因之缺乏,此時腸中潰瘍已在進行時期,一面產生毒素,吸之血中,故濕溫病舌作豬肝色,乃水分缺乏,血中毒素強盛之表現,病已瀕于危篤時矣?！保?］又謂：“若病人舌僅絳紅色,尚未至紫褐程度,是病人之水分雖缺乏,尚不甚,血液中毒素亦未嘗彌漫,病雖重,可治也?！保?］由此看來,辨舌質不僅可辨臟腑的虛實,并可兼察邪毒之淺深。舌見紫褐色而干,葉天士《溫熱論》謂：“若紫而干晦者,腎肝色泛也,難治?！薄澳I肝色泛”,辭義不甚顯豁。章虛谷說：“腎色黑,肝色青,青黑相合而見于舌,故曰腎肝色泛也?！闭孪壬治鰸駵匾姶松嗟臋C理,在于熱甚津傷、邪毒入血。推而廣之,現代臨床一些病證,例如肺心病急性發(fā)作期,有時可見紅絳舌或絳紫舌,食管癌患者嘗可見青紫舌,當從“邪”與“正”兩個方面進行綜合考慮,有助于分析病機,確定治法。又有一種“鏡面舌”,苔剝后光滑如鏡面,一般視為真陰虧損、胃氣將絕之候。熱病見之,證多兇險。章先生以為“鏡面舌”當察其舌面干燥與否,“若不干燥,捫之反滑者,亦為病久全身液體缺乏,且為心臟衰弱之先聲也。”［1］在治法上,鏡面舌見于病重時期與恢復時期迥然有異,病重時期當以滋養(yǎng)陰液為主,如薛生白《濕熱病篇》：“濕熱證,四五日,口大渴,胸悶欲絕,干嘔不止,脈細數,舌光如鏡,胃液受劫,膽火上沖,宜西瓜汁、金汁、鮮生地汁、甘蔗汁,磨服郁金、木香、香附、烏藥等味。”至于恢復時期之鏡面舌,章先生認為：“恢復時期之鏡面舌……有用附子而其苔乃生者,苔光而滑,溫藥更不可少?！保?］暗合《內經》“陽生陰長”之意。

3　濕溫汗、潤、下“三禁”不可拘

濕溫汗、潤、下“三禁”之說,見于吳鞠通《溫病條辨》。吳氏認為,濕溫“汗之則神昏耳聾,甚則目瞑不欲言;下之則洞泄;潤之則病深不解?！比欢鴿駵丶扔胁灰撕埂?、下之證,復有可汗、可潤、可下之時,“三禁”之說,誠不可拘。

關于濕溫之用汗法,章先生認為,證候初起,“表熱雖不揚,但形寒尚在,是表癥未罷,表癥未罷者,法當解外,無論傷寒、溫病、濕溫,外解之方法,雖各自不同,而解外之定例,俱不得違反?！保?］有表癥當解表,驅邪外出,是為因勢利導。惟濕溫之解表,當注重解肌,非用麻桂羌防強責其汗之義。章先生嘗用柴胡、葛根,謂：“余近日遇有濕溫證,外有表邪,苔膩,胸滿,好以柴葛并用,蓋柴胡雖不能發(fā)汗,然而疏導少陽,使上焦得通,津液得下,其人FDD8然汗出;若表寒未罷,而里熱已結,則柴胡更屬妙品。”蓋因“柴胡具有解熱及泄下作用……用其通便泄?jié)?穩(wěn)當無比。”［1］柴胡用于熱病,舌上有白苔為一重要癥狀。若舌光紅,斷無用柴胡之理?！秱摗吩疲骸瓣柮鞑?脅下硬滿,不大便而嘔,舌上白苔者,可與小柴胡湯?！鄙嗌嫌邪滋?說明胃腸濕濁尚不甚重,章先生認為,柴胡能解熱、泄下,于表寒未罷、里熱已結之證用之,引伸了仲景之義。吳又可達原飲加柴胡一方,為先生治療濕溫所嘗用。至于葛根,則取其能“清熱解肌,止渴除煩”。［1］在先生濕溫醫(yī)案中,有用葛根至30g者,可見對此藥解熱之倚重。［1］除柴、葛外,荊芥、薄荷、青蒿、藿香,章先生亦列為濕溫之解表藥［1］,殆取辛散芳化,透熱達表之意,選藥頗具匠心。

“潤”指滋陰濡潤之法,多取甘寒之品。濕熱為患,濕不化則熱不去。但養(yǎng)陰易于礙濕,故吳鞠通有“潤之則病深不解”之說。然若素體陰虛,津液虧乏,邪熱入營,劫傷陰液;正邪紛爭,正氣不支;養(yǎng)陰之法,即不可廢。章先生指出：“滋水制熱之法,用于熱病,意與現代所謂營養(yǎng)法同。其義發(fā)于王冰,其風起于明季,至于葉氏而益臻完備。”［1］他推崇葉天士治療溫熱病注重養(yǎng)陰之法,認為“陰液為抵御溫邪之根本”,若“初起陰液即耗,將來之變化殊難逆料”。［1］鮮地黃、生地黃、麥冬、石斛等,均為先生所常用。他認為地黃能開血痹、行小便,“濕溫證毒素彌漫時”用之甚妙。［1］又說鮮地黃能“維持水分,養(yǎng)陰解熱,尤為濕熱證所需”。［1］筆者曩時曾用大劑鮮地黃治療下肢濕毒收到佳效,足證其有清利濕熱之功?？蔀檎孪壬攸S能“行小便”說的一個注腳。若溫熱陰傷兩甚,可以苦寒、甘寒同用,一面清溫瀉火,一面滋陰增液。至于濕溫陰傷津涸而心臟衰弱,徒恃養(yǎng)陰無效,必須溫陽強心與滋陰增液并用,章先生常采附子配生地黃之法,“則強心增液,雙管齊下,心臟既得維持,津液亦不致于涸矣?！保?］

濕溫多系腸傷寒,其病灶在腸。濕熱宜清宜化,不輕用下法,下之不當,不僅會洞泄不止,還有誘發(fā)腸出血之危險。然邪入陽明,自有可下之時,用之得當,能縮短療程,提高療效。章先生對濕溫可下與否作出大致的區(qū)分：凡“脈洪數,口干欲飲,神昏譫妄……有陽明實癥”者,可下;“如病人脈濡軟不數,苔薄,口干不欲飲,神志似明似昧,則下法當然不可孟浪”［1］。下法之選藥,一般用大黃、芒硝,章先生還推崇用竹油(竹瀝),謂“濕溫證如病者不能用硝黃之攻下,或病者于硝黃有疑慮,則淡竹油潤燥通便,確是妙法?！碧貏e可用于“濕溫證溫重于濕,其人神識模糊,而大便秘者?！保?］竹瀝甘寒,能瀉火潤燥,化痰利竅,其性滑利,兼有通便之功,濕溫津傷腸燥,兼夾痰熱,用之尤為熨貼。參考文獻

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