三焦的實(shí)質(zhì)及其臨床意義

敖海清 吳麗麗 廣州中醫(yī)藥大學(xué)

在祖國醫(yī)學(xué)的藏象學(xué)說中，“三焦”的概念歷來最具爭議。自《內(nèi)》、《難》以來，有關(guān)“三焦”的實(shí)質(zhì)的爭論一直未曾停息?？v觀這些紛繁復(fù)雜的爭論，不外乎兩大類：一者為“三焦”有形論，一者為“三焦”無形論。其中“三焦”有形論又有“三焦網(wǎng)膜說”、“三焦淋巴說”、“三焦脊神經(jīng)說”、“三焦消化系說”、“三焦胸膜說”以及“三焦部位說”等；“三焦”無形論主要是“氣化三焦說”。下面試從臨床角度對三焦的實(shí)質(zhì)進(jìn)行探討，以求正于同道。

1六腑之一的三焦

作為六腑之一，三焦必然具有六腑共有的功能特性——“……傳化物而不藏，故實(shí)而不能滿”。《素問·靈蘭秘典論》曰：“三焦者，決瀆之官，水道出焉”。明確指出了三焦的功能是運(yùn)行人體水液?！峨y經(jīng)·六十六難》又言：“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷五臟六腑?！薄吨胁亟?jīng)》中也說：“三焦者……總領(lǐng)五臟六腑、榮衛(wèi)、經(jīng)絡(luò)，內(nèi)外左右上下之氣也。三焦通，則內(nèi)外左右上下皆通也。其于周身灌體，和調(diào)內(nèi)外，榮左養(yǎng)右，導(dǎo)上宣下，莫大過于此也”。這又說明了三焦是氣的升降出入的通道、氣化之場所。三焦的功能正常與否，直接影響到人體正常的水液代謝及氣機(jī)的運(yùn)轉(zhuǎn)。

若論三焦的形質(zhì)，則眾說紛壇。但目前比較公認(rèn)的看法是：三焦為軀體之內(nèi)，包裹于臟腑之外的網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)，實(shí)質(zhì)上它包括體腔內(nèi)的胸膜及腹膜，外與皮里肉外的筋膜（腠理）相連，內(nèi)接五臟六腑，屬半表半里，是人體內(nèi)最大、分布最廣的一個(gè)臟腑。這是因?yàn)槭稚訇柸古c手厥陰心包相表里。既然心包是君主之官、心之包膜，為護(hù)衛(wèi)“心主之宮墻”，對心臟起保護(hù)的作用。那么與其相表里的三焦在部位和功能上也理應(yīng)與其相對應(yīng)的其它臟腑之包膜并對這些臟腑起保護(hù)作用。此外，三焦的主要功能為水液及氣機(jī)運(yùn)行的通道。然而，水液在人體內(nèi)的代謝通常還須借助脾胃的運(yùn)化、肺的宣發(fā)肅降、腎的氣化及肝的疏泄功能。肺、脾胃、肝腎又分別位于軀體內(nèi)上、中、下不同的部位。因此，從這方面來講，三焦又包括上焦心與肺、中焦脾與胃、下焦肝與腎，也就是通常所說的部位三焦。但有一點(diǎn)必須指出的是，從解剖部位而言，肝膽應(yīng)歸中焦，腎才屬下焦。而把肝與腎同劃為下焦部位是基于肝腎同源、精血同源的概念而言的。這也提醒我們在認(rèn)識三焦概念的實(shí)質(zhì)時(shí)不能僅限于從現(xiàn)代解剖學(xué)的意義去理解。

倘以六經(jīng)來劃分，三焦為手少陽所屬，位于人體的半表半里，外接太陽，內(nèi)連陽明及三陰。為上下升降、表里出入，陰陽交接之樞紐，從病理角度而言，三焦又是外邪入里及里邪出表的必經(jīng)之路。因此，三焦病變的臨床癥狀也最為復(fù)雜，兼夾癥最多。這一點(diǎn)在小柴胡湯證中得到了充分體現(xiàn)。小柴胡湯是少陽病的代表方，有人認(rèn)為小柴胡湯只是治療肝膽疾病的主方，實(shí)際上少陽既包括手少陽三焦經(jīng)，也包括足少陽膽經(jīng)。從小柴胡湯的功能和主證分析不難看出，其作用點(diǎn)更側(cè)重于手少陽三焦。小柴胡湯具有疏理三焦、調(diào)和寒熱、和解表里、宣通上下、和暢氣機(jī)之功用。常見的臨床癥狀是：“往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔、口苦、咽干、目眩、（脈弦）”等，通常被稱為“柴胡八證”。此外，尚有“…或胸中煩而不嘔，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳…”等或然證。其出入之樞不利，則營衛(wèi)外達(dá)不暢，寒熱為之往來；升降之樞不利，則水火敷布不均，而嘔逆口苦、胸脅脹滿；陰陽交接之樞不利，則陽氣郁結(jié)不宣而出現(xiàn)脅下痞硬。諸多或然證的出現(xiàn)正是由于三焦腑在體內(nèi)分布較廣及其處于人體的樞紐位置所決定的，病邪在此可外出太陽肌表，內(nèi)入陽明及三陰之里。因此，小柴胡湯證的病位是以三焦為中心。這一點(diǎn)在《傷寒論》小柴胡湯證的條文后所列治療或然證的加減用藥法中也得到了印證。而小柴胡湯至今仍被廣泛應(yīng)用于臨床各科也是一個(gè)很好的佐證。

2辨證的三焦

除了作為六腑之一的三焦之外，三焦還有一個(gè)常用的概念，那就是以明、清溫病學(xué)派的代表人物葉天士、吳鞠通等創(chuàng)立的三焦辨證。此處的三焦特指溫?zé)岵“Y在人體內(nèi)發(fā)展的輕、中、重三個(gè)不同階段，上焦（心與肺）、中焦（脾與胃）、下焦（肝與腎）。不難看出，三焦辨證實(shí)際上是在部位三焦的思想基礎(chǔ)上建立起來的。溫病初起侵及上焦肺衛(wèi)，病情最輕，多見發(fā)熱重、惡寒輕、頭痛、鼻塞、咳嗽、咳痰等風(fēng)熱表證。病邪在此階段若得不到及時(shí)治療，則可出現(xiàn)兩種發(fā)展趨勢，一是順傳中焦出現(xiàn)陽明氣分熱證的表現(xiàn)，如：大熱、口渴、大汗、脈洪大或大腹?jié)M痛、大便秘結(jié)等陽明腑實(shí)證；一是邪毒熾盛橫傳心包出現(xiàn)神昏、譫語、舌質(zhì)紅絳等危重征象。若中焦病證得到及時(shí)正確治療，則病情減輕，病邪可轉(zhuǎn)出上焦向愈。若得不到及時(shí)治療，病邪進(jìn)一步深入發(fā)展傳至下焦肝腎出現(xiàn)高熱、神昏、譫語、四肢厥冷、舌紅絳等厥逆危重證。可見，三焦可以較好的描述溫?zé)岵〉陌l(fā)生、發(fā)展及傳變的規(guī)律。因此，時(shí)至今日，在臨床上三焦辨證仍被廣泛應(yīng)用于對溫?zé)岵〉谋嬷巍?/p>

至于三焦無形說，也就是通常所講的“氣化三焦說”，認(rèn)為三焦是一個(gè)無具體形質(zhì)的純功能性的結(jié)構(gòu)，是氣的運(yùn)動(dòng)變化的體現(xiàn)。它脫胎于《難經(jīng)·二十八難》：“三焦也，有元?dú)庵畡e焉，主持諸氣者，有名而無形?！睔饣拐f片面強(qiáng)調(diào)三焦的功能而忽略三焦的形態(tài)，這從臨床實(shí)踐的角度來講是不可取的，因?yàn)橐\治疾病，我們首先必須明確其病位及其傳變規(guī)律，然后才能確立相應(yīng)的治法進(jìn)而選方用藥。如果說三焦為無形，那病位也無從確定，其預(yù)后及傳變更無法推斷。因此，氣化三焦說也只能是停留在理論探討的水平，對于指導(dǎo)臨床并無實(shí)際意義。

總之，筆者認(rèn)為，無論是“三焦有形論”還是“三焦無形論”，必須是來源于臨床實(shí)踐并能重新回到臨床而對臨床起指導(dǎo)作用，這樣的理論才具有實(shí)際意義。作為六腑之一的三焦為體腔內(nèi)包裹于臟腑之外的網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)，但在生理上還包括了肺、脾、肝、腎等臟腑的部分功能，因此不能單獨(dú)從現(xiàn)代解剖學(xué)的意義上來理解三焦的實(shí)質(zhì)。