綠風內障

綠風內障是以眼珠變硬，瞳神散大，瞳色淡綠，視力嚴重減退為主要特征，并伴有頭痛眼脹，惡心嘔吐的眼病。相當于西醫(yī)學之閉角型青光眼急性發(fā)作期。在唐代，《外臺秘要》所載“綠翳青盲”頗類本病，并認為是由“內肝管缺，眼孔不通”所致。至于綠風內障的病名，至《太平圣惠方》才有記載。本病患者多在40歲以上，女性尤多?？伞巯然?，亦可雙眼同病。發(fā)作有急有緩。不過無論病勢緩急，其危害相同，故應盡早診治。若遷延失治，盲無所見，則屬不治之癥。

[病因病機]

一、肝膽火邪亢盛，熱極生風，風火攻目。

二、情志過傷，肝失疏泄，氣機郁滯，化火上逆。

三、脾濕生痰，痰郁化熱生風，肝風痰火，流竄經(jīng)絡，上擾清竅。

四、勞神過度，真陰暗耗，水不制火，火炎于目或水不涵木，肝陽失制，亢而生風，風陽上擾目竅。

五、肝胃虛寒，飲邪上逆.

以上陰陽偏盛，氣機失常諸種原因，均可導致氣血失和，經(jīng)脈不利，目中玄府閉塞，氣滯血郁，神水瘀積，釀成本病。

[臨床表現(xiàn)]

發(fā)病前，常在情志刺激或勞神過度后，自覺眼珠微脹，同側頭額作痛，鼻根發(fā)酸，觀燈火有虹暈，視物昏朦，如隔云霧等，休息之后，諸癥尚可緩解。若未及時就醫(yī)，即可發(fā)病。

急性發(fā)作時，癥狀劇烈，頭痛如劈，眼珠脹痛欲脫，痛連目眶，鼻、頰、額、顳，視力急降，甚至僅存光感或失明。全身常伴惡心嘔吐或惡寒發(fā)熱等候。檢視眼部，胞瞼微腫，抱輪深紅，甚至臼睛混赤，黑睛霧狀混濁，瞳神散大，展縮失靈，瞳內氣色略呈淡綠。指捫眼珠變硬，甚者脹硬如石，眼壓多在6．67kPa（50mmHg）以上，高者可達10．67kPa（80mmI-Ig）左右。此時及時救治，諸癥可以消退，視力尚能恢復。如果延誤失治，眼珠脹硬不減，則瞳神散天不收，黃仁部分變白，晶珠色呈灰黃，視覺完全喪失。

急性發(fā)作經(jīng)治療之后（亦偶有未經(jīng)治療者），還可轉入慢性階段，諸癥減輕，但遇情志不舒，或過度勞累等，又可急性發(fā)作。若病情經(jīng)常反復，眼珠時時脹硬，瞳神愈散愈大，視物更加昏朦，最終亦失明。

[診斷依據(jù)]

一、發(fā)病急驟，眼珠脹痛欲脫，頭痛如劈，常伴同側頭痛、虹視，全身有惡心嘔吐或發(fā)熱惡寒等癥狀。

二、視力驟降，嚴重者僅能數(shù)指或僅有光感。

三、白睛抱輪紅赤或混赤，黑睛呈霧狀混濁。

四、瞳神散大呈豎橢圓形，展縮失靈，瞳色呈青綠色。

五、眼珠脹硬，甚至脹硬如石。檢測眼壓，可升高至6．7—10．7kPa（50—80mmHg）。

六、前房變淺，房角閉塞。

[鑒別診斷]

本病應與瞳神緊小、天行赤眼相鑒別，見下表。

表12—l三種白睛暴赤眼病的鑒別

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│鑒別要點│

綠風內障

│瞳神緊小

│天行赤眼

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│　視覺　│視力驟降，有虹視

│視力減退

│視力正常，眵淚多時偶有虹視

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│　疼痛　│患側頭痛如劈，眼珠脹痛欲脫│患眼墜痛，痛連眉骨、太陽

│患眼灼熱疼痛或痛癢交作

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│　眵淚　│一般較少

│流淚

│熱淚頻流，眵多膠結

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│　白睛　│抱輪深紅或白睛混赤

│抱輪紅赤

│白睛紅赤

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│

│

│一般透明，但內壁下方有白色　│

│　黑睛　│云霧狀混濁

│細點狀物附著

│透明，或淺層有星點樣混濁

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│

│散大，呈縱卵圓形，收縮失靈│緊小，開大失靈，常千缺不圓，│正常

│　瞳神　│，瞳內呈淡綠色

│甚至閉鎖或為白膜封閉

│

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│眼珠硬度│增高

│正?；蛏缘?/p>

│正常

│（眼壓）│

│

│

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│　嘔惡　│伴惡心、嘔吐

│無

│無

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本病還應與偏頭痛、胃腸型感冒、青風內障相鑒別。

[辨證論治]

本病主要由風、火、痰、郁及肝之陰陽失調，引起氣血失和，經(jīng)脈不利，目中玄府閉塞，珠內氣血津液不行所致。一般病來勢猛，臨證施治，除消除病因，治其根本外，同時要注意縮瞳神、通血脈、開玄府、宣壅滯、消積液，盡快改善癥狀，以保存視力。如《證治準繩·雜病·七竅門》對瞳神散大就強調：“病既急者，以收瞳神為先。瞳神但得收復，目即有生意”。常用治療手段有內服藥物、局部用藥及針刺療法等。為了搶救視力，更宜中西醫(yī)結合治療。

一、內治

（一）肝膽火熾，風火攻目

[主證]發(fā)病急劇，頭痛如劈，眼珠脹痛欲脫，連及目眶，視力急降，抱輪紅赤或白睛混赤浮腫，黑睛呈霧狀混濁，瞳神散大，瞳內呈淡綠色，眼珠變硬，甚至脹硬如石。全身癥有惡心嘔吐，或惡寒發(fā)熱，溲赤便結，舌紅苔黃，脈弦數(shù)等。

[證候分析]肝膽火熾，熱盛動風，風火相煽，交攻于上，故驟然發(fā)病，頭目劇痛，痛連目眶，抱輪紅赤，黑睛混濁。若肝火犯肺則白睛混赤腫脹。因火性升散，風性開泄，肝膽風火攻沖瞳神，故瞳神散大呈淡綠色。熱氣怫郁于目，玄府閉密，則珠內氣血津液不得流行，致氣滯血郁，神水瘀積，故眼珠脹硬，視力急降。肝火犯胃，胃失和降則惡心嘔吐?；鹦翱菏?，正氣未衰，正邪交爭，故惡寒發(fā)熱。溲赤便結由火邪內盛所致。舌紅苔黃，脈弦數(shù)亦皆肝膽實火之征。

[治法]清熱瀉火，涼肝熄風。

[方藥]綠風羚羊飲或羚羊鉤藤湯加減。前方是以清熱瀉火為重，方中用羚羊角（可用山羊角）清熱明日、平肝熄風，為主藥；黃芩、玄參、知母重在清熱瀉火；大黃涼血活血，泄熱通腑；車前子、茯苓清熱利水，導熱由小便出；防風助主藥搜肝風，散伏火；桔梗清熱利竅；細辛開竅明日，治頭風痛。諸藥組方，共呈清熱瀉火，涼肝熄風，利竅明日之功。方中若加丹參、丹皮、赤芍、地龍等，則更增涼肝熄風之力。嘔吐甚者，酌加竹茹、法夏之類降逆止嘔。對于熱極動風，陰血已傷之證，則宜以涼肝熄風為主，用羚羊鉤藤湯加減。方中羚豐角（可用山羊角代）、鉤藤、桑葉、菊花清熱平肝熄風；生地、白芍滋陰涼血養(yǎng)肝；貝母；，竹茹、甘草清熱化痰；茯苓寧心安神。若加丹參、澤蘭、洋瀉、細辛，用于本證則更增通絡行滯，利水開竅的作用。

（二）痰火動風，上阻清竅

[主證]起病急驟，頭眼劇痛諸癥與肝膽火熾者同。常伴身熱面赤，動輒眩暈，惡心嘔吐，溲赤便結，舌紅苔黃膩，脈弦滑數(shù)等癥。

[證候分析]脾濕生痰，肝郁化火，痰因火動，火盛風生，肝風挾痰火而流竄經(jīng)絡，上壅頭目，阻塞清竅，以致氣血津液郁滯不行，故暴發(fā)本病。由于痰火內盛，因而身熱面赤，動輒眩暈，惡心嘔吐。大小腸積熱，故溲赤便結。舌紅苔黃而膩，脈弦滑而數(shù)，均屬痰火之象。

[治法]降火逐痰，平肝熄風。

[方藥]將軍定痛丸加減。方中重用大黃為主藥，配黃芩、礞石、陳皮、半夏、桔梗等，大力降火逐痰；以白僵蠶、天麻合礞石平肝熄風；白芷協(xié)助主藥，定頭風目痛；薄荷辛涼散邪，清利頭目。此方用于本證，使上壅之痰火得降，肝風平熄，諸癥方能緩解。若加丹參、澤蘭、茯苓、車前子更增活血通絡、祛痰利水之功。

（三）肝郁氣滯，氣火上逆

[主證]眼部主癥具備，全身尚有情志不舒，胸悶噯氣，食少納呆，嘔吐泛惡，口苦、舌紅苔黃，脈弦數(shù)等。

[證候分析]胸悶噯氣，口苦，舌紅苔黃，脈弦數(shù)等皆情志不舒，肝郁氣滯，郁久化火之癥，而頭眼部癥狀乃氣火上逆所致。肝失條達，氣火橫逆而犯脾胃，脾失健運，故食少納呆；胃失和降，則嘔吐泛惡。

[治法]清熱疏肝，降逆和胃。

[方藥]丹梔逍遙散合左金丸加減。前方以柴胡為主藥疏肝解郁；丹皮、梔子清肝瀉火；當歸、白芍養(yǎng)血柔肝；白術、茯苓、甘草、生姜理脾滲濕，和胃止嘔；薄荷輔助主藥，疏散條達肝氣。后方以黃連為主，清肝胃之火，以降其逆，：少佐吳茱萸，辛溫開郁，降氣止嘔。

兩方合用，共奏清熱疏肝，降逆和胃之功。若加龍膽草、郁金、地龍、木通等，則更增清肝解郁，通絡消滯的作用。

（四）陰虛陽亢，風陽上擾

[主證]頭目脹痛，瞳神散大，視物昏朦，觀燈火有虹暈，眼珠變硬，心煩失眠，眩暈耳鳴，口燥咽干，舌紅少苔，或舌絳少津，脈弦細而數(shù)或細數(shù)。

[證候分析]肝腎陰虛，虛火上擾，清竅不利，故頭目脹痛。神水瘀滯，故眼珠變硬。

陰主斂，陽主散，陰虛陽亢則瞳神散大。陰虛血少，瞳神失養(yǎng)以致視物昏花。占人認為觀燈火生虹暈乃陰虛陽盛，水不制火，陰陽相乖，水火相射所致。虛火上炎，擾動心神則心煩失眠。陰虛陽亢，水不涵木，風陽上旋，故眩暈耳鳴。口燥咽干，舌紅少苔，脈弦細而數(shù)皆示陰虛火旺；若舌質紅絳而少津液，脈細數(shù)，則陰血虧虛更甚。

[治法]滋陰降火，平肝熄風。

[方藥]知柏地黃丸或阿膠雞子黃湯加減。知柏地黃丸重在滋陰降火，適用于肝腎陰虛，虛火上炎為重者。若兼風陽上擾，可酌加石決明、鉤藤平肝熄風。阿膠雞子黃湯以阿膠、雞子黃為主藥，滋陰血而熄肝風；輔以生地、白芍、茯苓滋陰養(yǎng)血，柔肝安神；石決明、牡蠣、鉤藤平肝潛陽熄風；絡石藤涼血通絡行滯；甘草清熱和中。全方共奏滋陰養(yǎng)血，柔肝熄風之效。適用于熱邪耗灼真陰，陰虧血虛，肝風內動之證。若于上二方中酌加丹參、澤蘭、地龍、澤瀉，可增活血通絡、利水消滯的功效。

（五）肝胃虛寒，飲邪上犯

[主證]頭痛上及巔頂，眼珠脹痛，瞳散視昏，干嘔吐涎，食少神疲，四肢不溫，舌淡苔白，脈弦。

[證候分析]胃陽不足，痰飲內停。肝之寒邪犯胃，挾痰飲而上逆，并循厥陰經(jīng)脈上沖頭目，阻遏清竅，故致頭痛眼脹，瞳散視昏，干嘔吐涎。又，神乃水谷精氣所化生，四肢皆稟氣于胃，因胃陽不足，受納消化水谷之功能低下，臟腑精氣虛衰，故食少神疲，四肢不溫。舌淡苔白，脈弦亦為肝胃虛寒之象。

[治法]溫肝暖胃，降逆止痛。

[方藥]吳茱萸湯加減。《審視瑤函》吳茱萸湯是以《傷寒論》方為基礎加減而成。方中仍用吳茱萸為主藥，溫肝暖胃，降上逆之陰邪，止陽明之嘔吐及厥陰之頭痛。配生姜、法夏、陳皮溫脾胃，滌痰飲，降嘔逆；川芎、白芷散寒邪，止頭痛；人參、茯苓、炙甘草補脾胃。諸藥合用，可收溫肝暖胃，降逆止嘔，散寒止痛的功效。若加延胡索、牛膝，可增消滯止痛之效。

此外，癥狀反復發(fā)作，視力銳減，全身兼有肝腎兩虧，氣血不足之證候者，可參照青風內障內治第4項治療。

二、外治

（一）局部宜及早頻用縮瞳劑．可用1％～2％毛果蕓香堿滴眼液。癥重時每3—5分鐘滴眼1次；癥狀緩解后，視病情改為l～2小時1次，或每日2～3次。

（二）使用縮瞳劑時，聯(lián)合使用抑制房水生成的0．25％～0．5％噻嗎心安眼液，每日2次。

三、針刺療法

（一）體針

常用穴：睛明、攢竹、瞳子醪、陽白、四白、太陽、風池、翳明、合谷、外關等。惡心嘔吐時可配內關、足三里。每次局部取2穴，遠端取2穴。

（二）耳針可取耳尖、日1、眼等穴。

四、其他療法

（一）口服醋氮酰胺，首次服500毫克，以后每6小時服250毫克，同時服用10％氯化鉀10毫升，以防止副作用。

（二）20％甘露醇250毫升，靜脈滴注，30—60分鐘滴完；或50％葡萄糖液100毫升，一次靜脈注入。

（三）西醫(yī)手術治療。

[預防調攝]

本病病因雖比較復雜，但是攝生有方，生活起居有常，勞逸得當，并注意情志安和，飲食有節(jié)，避免進食辛燥刺激之品，保持二便通暢等，對于預防和護理都具有積極的意義。

此外，電影和電視光線較暗，不宜久看，患者應當忌看。

[轉歸預后]

本病病情經(jīng)常反復，眼珠時時脹硬，瞳神愈散愈大，瞳色變黃者，終成黃風而失明。

[文獻摘要]

《秘傳眼科龍木論·綠風內障》：“此眼初患之時，頭眩額角偏痛，連眼瞼骨及鼻頰骨痛，眼內痛澀見花?；蛞驀I吐惡心，或因嘔逆后，便令一眼先患，然后相牽俱損。目前生花，或紅或黑，為肝肺受傷，致令然也?！?/p>