丹溪四書(shū)“痛風(fēng)”考

摘要：本文對(duì)朱丹溪的《格致余論》、《丹溪手鏡》、《丹溪心法》、《丹溪摘玄》四書(shū)中的“痛風(fēng)”內(nèi)容進(jìn)行收集、整理、考證、分析，由此形成一套較完整的朱丹溪痛風(fēng)學(xué)說(shuō)。

金元四大家之一的朱丹溪提出“痛風(fēng)”這一病名僅次于梁·陶弘景?！巴达L(fēng)”一詞最早見(jiàn)于梁·陶弘景《名醫(yī)別錄·上品》［1］：“獨(dú)活，微溫，無(wú)毒。主治諸賊風(fēng)，百節(jié)痛風(fēng)無(wú)久新者?！闭f(shuō)明當(dāng)時(shí)的痛風(fēng)是指關(guān)節(jié)疾病的一種病理表現(xiàn)，而這種疾病又是由于邪風(fēng)侵襲導(dǎo)致的。但是，丹溪除了認(rèn)為痛風(fēng)是一種骨與關(guān)節(jié)疼痛疾病外，對(duì)于痛風(fēng)頗有研究，在他的著作中，詳細(xì)記載了痛風(fēng)發(fā)病的臨床癥狀，對(duì)發(fā)病機(jī)理作出詳細(xì)分析及提出多種診治方法，形成一套較完整的朱丹溪痛風(fēng)學(xué)說(shuō)。其對(duì)痛風(fēng)病機(jī)闡述和臨床治療在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診治上有著現(xiàn)實(shí)意義。

丹溪四書(shū)的痛風(fēng)內(nèi)容

整理朱氏論著中，有以下四部書(shū)：《格致余論》、《丹溪手鏡》、《丹溪心法》、《丹溪摘玄》記述了痛風(fēng)的表現(xiàn)、病理變化、診治等內(nèi)容。

一、《格致余論》之痛風(fēng)

《格致余論·痛風(fēng)論》［2］：“彼痛風(fēng)者，大率因血受熱，已自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇取涼，或臥當(dāng)風(fēng)，寒涼外搏，熱血得寒，污濁凝澀，所以作痛，夜則痛甚，行于陰也。治法以辛熱之劑?！贝藭r(shí)所闡述的“痛風(fēng)”概念，因?yàn)檠獰岙?dāng)風(fēng)遇濕受寒，濕濁凝滯阻于經(jīng)脈，表現(xiàn)為“作痛，夜則痛甚”，并“治以辛熱之劑”。

二、《丹溪手鏡》之痛風(fēng)

朱氏在《丹溪手鏡·痛風(fēng)》［3］中又提出：“痛風(fēng)，血久得熱，感寒冒濕，不得運(yùn)行，所以作痛。夜則痛甚，行于陰也，亦有血虛痰逐經(jīng)絡(luò)上下作痛。四物湯，桃仁、牛膝、陳皮、甘草、白芷、黃芩（又本是茯苓）、草龍膽。在上屬風(fēng)，加羌活、威靈仙二倍，桂枝一倍。在下屬濕，加牛膝、防己、木通、黃柏二倍。血虛加芎、歸，佐以桃仁、紅花。氣虛加參、術(shù)、敗龜板。有痰，加南星?！睆纳衔膩?lái)看，丹溪對(duì)痛風(fēng)的具體治療措施以四物湯為基礎(chǔ)方加減，理血的同時(shí)兼顧并發(fā)“證”，如受風(fēng)、氣虛等。四物湯具有養(yǎng)血活血之功效，說(shuō)明朱氏所論“痛風(fēng)”的主要病位在血，病機(jī)是血受邪而導(dǎo)致關(guān)節(jié)的病變。雖然從三邪合至來(lái)說(shuō)它仍屬于痹證范疇，但“痛風(fēng)”乃內(nèi)外因共同致病。另外要提到的是，《丹溪手鏡》除痛風(fēng)外，還闡述了歷節(jié)風(fēng)。其《歷節(jié)風(fēng)二十》曰：“歷節(jié)風(fēng)，痛走注不定；痛風(fēng)有定，夜甚；鶴膝風(fēng)膝大，或痹，或痛不痛，筋動(dòng)難，或仁不仁。”說(shuō)明《丹溪手鏡》對(duì)歷節(jié)和痛風(fēng)的診斷是有鑒別的，認(rèn)為二者不是相同的病。

三、《丹溪心法》之痛風(fēng)

《丹溪心法·痛風(fēng)附肢節(jié)痛》［3］：“四肢百節(jié)走痛是也，他方謂之白虎歷節(jié)風(fēng)證。大率有痰濕、風(fēng)熱、風(fēng)濕、血虛。因于風(fēng)者，小續(xù)命湯。因于濕者，蒼術(shù)、白術(shù)之類(lèi)，佐以竹瀝。因于癢者，二陳湯加酒炒黃芩、羌活、蒼術(shù)。因于血虛者，用芎、歸之類(lèi)，佐以紅花、桃仁。大法之方：蒼術(shù)、川芎、白芷、南星、當(dāng)歸、酒黃芩。在上者，加羌活、威靈仙、桂枝。在下者，加牛膝、防己、木通、黃柏。血虛，《格致余論》詳言，多用川芎、當(dāng)歸，佐以桃仁、紅花、薄桂、威靈仙。治痛風(fēng)，取薄桂味淡者，獨(dú)此能橫行手臂，領(lǐng)南星、蒼術(shù)等藥至痛處?！瓘堊釉?，血?dú)馓撚刑?，白濁，陰火痛風(fēng)。人參一兩，白術(shù)、熟地黃、黃柏（炒黑）各二兩，山藥、海石、南星各一兩，鎖陽(yáng)半兩，干姜（燒灰）半兩，取其不走，敗龜板（酒炙）二兩，右為末，粥丸。一云酒糊丸?！戒洠樯砉枪?jié)疼痛，晝靜夜劇，如虎吃之狀，名曰白虎歷節(jié)風(fēng)，并宜加減地仙丹，或青龍丸、乳香丸等服之。又有痛風(fēng)而痛有常處，其痛處赤腫灼熱，或渾身壯熱，此欲成風(fēng)毒，宜敗毒散?！笨梢缘贸鰞牲c(diǎn)結(jié)論：一是《丹溪心法》認(rèn)為痛風(fēng)與歷節(jié)在診斷、治療上有差別，但其他人認(rèn)為痛風(fēng)即歷節(jié)，且此之前痛風(fēng)一直包括于歷節(jié)之中；二是在辨證上已經(jīng)分四型：痰濕、風(fēng)熱、風(fēng)濕、血虛，其用藥自然不再以四物湯為基礎(chǔ)方，即對(duì)痛風(fēng)的認(rèn)識(shí)已經(jīng)擴(kuò)大。盡管后世認(rèn)為《丹溪心法》為他人托丹溪之名所著，但在“痛風(fēng)”觀(guān)點(diǎn)上有一定的繼承性，沒(méi)有相悖。

四、《丹溪摘玄》之痛風(fēng)

《丹溪摘玄·痛風(fēng)門(mén)》［3］：“丹溪云：痛風(fēng)者，乃風(fēng)、寒、濕氣惟至合而為痹。痹者，痛也。風(fēng)多為行痹痛，則行走無(wú)定，無(wú)常處。寒多為痛痹，則四肢攣，骨重。濕多為著痹，其痛留住不去，四肢麻木拘攣，浮腫。多由體虛之人腠理空疏，為風(fēng)、寒、濕三氣襲入經(jīng)絡(luò)，入于筋脈、肌肉、皮骨而為五痹也。與白虎歷節(jié)風(fēng)通審也?！砸蝻L(fēng)寒濕三氣乘虛襲于腠理，或因飲酒當(dāng)風(fēng)，汗出入水，以致肌肉不仁，血脈凝泣，使關(guān)節(jié)不得流通，諸筋無(wú)以滋養(yǎng)，真邪相搏，歷節(jié)疼痛，走注四肢間節(jié)而無(wú)常處，晝靜夜發(fā)，其痛徹骨，如虎之嚙肉，色不變，其脈大而澀，或來(lái)急，或澀而緊，治之各從所由而治。”《丹溪摘玄》，其著者不詳，從文體考證，可能為其門(mén)人收集整理而成?！兜は氛J(rèn)為痛風(fēng)的概念為痹證，與歷節(jié)比較，病因病機(jī)相同，所以治療相通，不同之處乃臨床表現(xiàn)及相應(yīng)的病名。這一點(diǎn)也充分體現(xiàn)了中醫(yī)治療學(xué)“異病同治”的辨證思想。

總結(jié)丹溪論述痛風(fēng)的情況，可見(jiàn)《格致余論》中痛風(fēng)的病因病機(jī)為血熱當(dāng)風(fēng)遇濕受寒，濕濁凝滯阻于經(jīng)脈，治療用辛熱之劑；《丹溪手鏡》中痛風(fēng)的病因病機(jī)為血熱感寒冒濕，或血虛痰逐經(jīng)絡(luò)，治療用四物湯加減；二者對(duì)于痛風(fēng)的認(rèn)識(shí)基本一致。《丹溪心法》中痛風(fēng)的病因病機(jī)為痰濕、風(fēng)熱、風(fēng)濕、血虛，治療用小續(xù)命湯或二陳湯加減，也用活血藥。可用如下表格加以歸納。

出處 病因病機(jī) 治療 備注

《格致余論》血熱當(dāng)風(fēng)遇濕受寒，濕濁凝滯阻于經(jīng)脈 辛熱之劑 二者對(duì)于痛風(fēng)的認(rèn)識(shí)基本一致

《丹溪手鏡》血熱感寒冒濕，或血虛痰逐經(jīng)絡(luò) 四物湯加減

《丹溪心法》痰濕、風(fēng)熱、風(fēng)濕、血虛 小續(xù)命湯加減

二陳湯加減

活血藥1.他人稱(chēng)痛風(fēng)為歷節(jié)；

2.痛風(fēng)與歷節(jié)在病理表現(xiàn)和處方用藥上有別

3.繼承了前二者觀(guān)點(diǎn)，并有擴(kuò)大

《丹溪摘玄》風(fēng)寒濕乘虛入腠理，或飲酒當(dāng)風(fēng)，汗出入水，血脈凝泣，正邪相搏于關(guān)節(jié)1.痛風(fēng)即是痹證

2.病因病機(jī)與歷節(jié)同，治療相通，惟表現(xiàn)異

丹溪痛風(fēng)學(xué)說(shuō)的主要特點(diǎn)

一、痛風(fēng)的主要癥狀是骨節(jié)疼痛。丹溪描述“痛有常處，赤腫灼熱”、“渾身壯熱”、“夜痛為甚”，［4］這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)痛風(fēng)病的臨床表現(xiàn)“常在夜間突然發(fā)生一個(gè)關(guān)節(jié)劇痛，紅腫和壓痛可伴有發(fā)熱等”幾乎相同?？计洳∫虺恕皟?nèi)傷七情，外傷于六氣”外，還與“食味厚膩、涉涼感寒、久居濕地、嗜酒成性、年老體弱、情緒急燥”等密切相關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)痛風(fēng)病每因受寒勞累、飲食失節(jié)等，進(jìn)入過(guò)多高嘌呤食物等因素誘發(fā)，往往以中老年多見(jiàn)。兩種不同醫(yī)學(xué)理論體系形成的同病名疾患——痛風(fēng)，這一發(fā)病學(xué)上有如此共同之處，難道是巧合嗎？

二、朱丹溪痛風(fēng)學(xué)說(shuō)的發(fā)病機(jī)理為“熱血得寒，污濁凝澀，所以作痛”。說(shuō)明丹溪認(rèn)識(shí)到痛風(fēng)有一種病理產(chǎn)物阻遏脈道，影響氣血的正常運(yùn)行。應(yīng)以辛熱之劑，流散寒濕，開(kāi)發(fā)腠理，如能通過(guò)發(fā)汗解肌，滲濕利尿，通腑緩瀉等法使“其血得行”。只要能把“污濁”

從血中排除，這樣“血和氣相和，其病自安”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為痛風(fēng)遺傳是內(nèi)因，而外因有飲食因素，如蛋白質(zhì)過(guò)多的葷性食物、大魚(yú)大肉、動(dòng)物內(nèi)臟、海鮮、酒類(lèi)（尤其是啤酒），生活習(xí)慣、受涼、疲勞、情緒變化等因素，也都會(huì)增加痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)會(huì)，而且發(fā)病多在夜間，表現(xiàn)為日輕夜重。而原文提出“污濁”引起血行不暢，這“污濁”可能是對(duì)尿酸鹽的結(jié)晶沉著的認(rèn)識(shí)，只是受當(dāng)時(shí)醫(yī)療條件所限，如此論述而已。［5］

三、丹溪之處方用藥基本著眼于血分，這與其生平學(xué)術(shù)思想注重陰分有關(guān)。同時(shí)有其治療痛風(fēng)獨(dú)到之處在于燥濕化痰，和中利氣，活血通絡(luò)的綜合運(yùn)用，是以切中病機(jī)為要。丹溪終生追求的“濕熱論發(fā)病觀(guān)”貫穿于治療痛風(fēng)病的全過(guò)程。

四、丹溪認(rèn)為：“寒客于脈中則血稽遲泣而不行”，氣血被邪阻遏“不通則痛”，而這種疾病的疼痛與丹溪生活時(shí)代的已知各種疼痛疾病有其明顯的差異性存在，無(wú)疑意味著是一種新疾病的發(fā)現(xiàn)，為便于人們?nèi)菀桌斫饨邮苓@新病癥名，順應(yīng)這些病理特點(diǎn)，朱丹溪將其命名為“痛風(fēng)”，是否以此病名立論，僅僅是推測(cè)而已。

通過(guò)以上的文獻(xiàn)整理，我們認(rèn)為，朱丹溪提出的“痛風(fēng)”一癥，并由此創(chuàng)立的完整的理法方藥治療痛風(fēng)病的綱領(lǐng)與具體細(xì)則，大大豐富了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)痛風(fēng)病的治療。

參考文獻(xiàn)

［1］梁·陶弘景集，尚志鈞輯校.名醫(yī)別錄［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1986：38.

［2］元·朱丹溪.格致余論·痛風(fēng)論［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社影印，1956：38.

［3］元·朱丹溪.金元四大家醫(yī)學(xué)全書(shū)［M］.天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，1996：1058，1192，1433.

［4］吳亦樵.朱丹溪痛風(fēng)學(xué)說(shuō)初探［J］.實(shí)用中醫(yī)藥雜志，1995，(1)：35.

［5］張玉萍.《格致余論》等文獻(xiàn)對(duì)痛風(fēng)的認(rèn)識(shí)［J］.中醫(yī)文獻(xiàn)雜志，2002，(4)：9.

上海中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)文獻(xiàn)研究所(上海，201203)張玉萍 肖梅華