對(duì)中醫(yī)師承培養(yǎng)模式的再思考

編者按：4月3日，本版刊登了廣州中醫(yī)藥大學(xué)陸金國(guó)撰寫(xiě)的《中醫(yī)高等教育：繁榮下的隱憂》一文，在中醫(yī)界引起了一定的反響。業(yè)界人士對(duì)文中所反映的大多數(shù)問(wèn)題持認(rèn)同態(tài)度，但對(duì)中醫(yī)師承制爭(zhēng)議頗多。由于師承制關(guān)涉到中醫(yī)人才培養(yǎng)的路徑選擇等問(wèn)題，陸金國(guó)再次撰文，就這一問(wèn)題進(jìn)行深入探討。

陸金國(guó)　廣州中醫(yī)藥大學(xué)

重讀歷史：院校制取代師承制是歷史的必然

10多年前，中醫(yī)界部分有識(shí)之士開(kāi)始呼吁改革中醫(yī)人才培養(yǎng)模式，將傳統(tǒng)師承制納入現(xiàn)代中醫(yī)教育范疇。其后，國(guó)內(nèi)各大中醫(yī)院進(jìn)行了有益的嘗試，取得了可喜的成效。然而，近年來(lái)也出現(xiàn)了無(wú)限拔高師承制的教育地位，甚至出現(xiàn)了以師承制取代院校制的聲浪，對(duì)于這一重大的中醫(yī)教育方針問(wèn)題，我覺(jué)得有話要說(shuō)。

其實(shí)，如果我們沉下心來(lái)走進(jìn)歷史，不難發(fā)現(xiàn)，院校制成為中醫(yī)教育的主體和核心是歷史自然選擇的結(jié)果。假如沒(méi)有院校制教育，中醫(yī)也許早就被西醫(yī)吞噬了。

回顧歷史，自1568年澳門(mén)區(qū)主教卡內(nèi)羅在澳門(mén)創(chuàng)辦仁慈會(huì)，開(kāi)設(shè)圣拉斐醫(yī)院和麻風(fēng)病院，正式引入西醫(yī)西藥時(shí)起，西醫(yī)即以凌厲之勢(shì)在國(guó)內(nèi)迅猛發(fā)展。第一次鴉片戰(zhàn)爭(zhēng)以后，教會(huì)醫(yī)院和教會(huì)學(xué)校開(kāi)遍全國(guó)所有的通商口岸，傳統(tǒng)中醫(yī)藥學(xué)出現(xiàn)了前所未有的生存危機(jī)。1908年光緒病逝，太醫(yī)院隨即被廢止。1912年，中華民國(guó)教育部公布《大學(xué)令》，確立了西方醫(yī)學(xué)在中國(guó)的主體地位，我國(guó)的醫(yī)學(xué)教育正式轉(zhuǎn)入到現(xiàn)代教育系統(tǒng)，至此傳統(tǒng)中醫(yī)藥學(xué)的合法地位被徹底剝奪。

在那特殊的歷史時(shí)代，不僅中國(guó)，全世界的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和民族醫(yī)學(xué)在同一時(shí)期都走向了沒(méi)落。在亞洲，以日本為例，明治維新時(shí)期中醫(yī)就被廢棄。僅從醫(yī)學(xué)層面而言，我們不得不承認(rèn)，西醫(yī)西藥在某些領(lǐng)域具有一定的比較優(yōu)勢(shì)，但西醫(yī)能夠顛覆中醫(yī)，一個(gè)很重要的原因還在于西醫(yī)的現(xiàn)代組織形式，即興辦醫(yī)院、開(kāi)設(shè)學(xué)校。

面對(duì)西醫(yī)的掠奪性擴(kuò)張，中醫(yī)藥界廣大有識(shí)之士認(rèn)識(shí)到，中醫(yī)要想生存和發(fā)展，必須像西醫(yī)一樣結(jié)團(tuán)集社、興辦醫(yī)院、開(kāi)辦教育機(jī)構(gòu)，通過(guò)壯大實(shí)力來(lái)爭(zhēng)取抗?fàn)幍闹鲃?dòng)。那種農(nóng)業(yè)社會(huì)小作坊式的分散、隨意的中醫(yī)師承制人才培養(yǎng)模式和以坐堂為主的個(gè)體診療模式，是根本不可能和西醫(yī)相抗?fàn)幍?。由此，中醫(yī)學(xué)校教育昂然登上了歷史的舞臺(tái)。

到了20世紀(jì)初，中醫(yī)學(xué)校在全國(guó)已成星火燎原之勢(shì)，中醫(yī)實(shí)力亦空前壯大。以廣東為例，自1906年醫(yī)學(xué)求益社成立至30年代，建立了中醫(yī)藥社團(tuán)組織近30個(gè)，中醫(yī)刊物24種。廣東中醫(yī)藥專(zhuān)門(mén)學(xué)校、廣東光漢中醫(yī)專(zhuān)門(mén)學(xué)校等如雨后春筍般興起。僅廣東中醫(yī)專(zhuān)門(mén)（科）學(xué)校從開(kāi)辦到1941年就培養(yǎng)了439名學(xué)生，這批學(xué)生大多成為解放后廣東中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的火種。

也正是由于結(jié)團(tuán)集社、興辦醫(yī)院、開(kāi)辦教育機(jī)構(gòu)，中醫(yī)逐漸形成了自己的社會(huì)階層，為日后的中醫(yī)反迫害斗爭(zhēng)奠定了堅(jiān)實(shí)的政治基礎(chǔ)和社會(huì)基礎(chǔ)。

建國(guó)以后，中醫(yī)學(xué)校教育迎來(lái)了發(fā)展的春天。自1956年成立中醫(yī)學(xué)院以來(lái)，中醫(yī)高等教育突飛猛進(jìn)，取得了輝煌成就。全國(guó)現(xiàn)有32所中醫(yī)藥高等院校，52所綜合性大學(xué)設(shè)有中醫(yī)藥院系或?qū)I(yè)，涉及24個(gè)學(xué)科領(lǐng)域；在校學(xué)生27萬(wàn)，形成了從中專(zhuān)到博士后的多層次教育格局。目前在中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研一線挑大梁的98%以上是經(jīng)過(guò)學(xué)校教育培養(yǎng)出來(lái)的，試問(wèn)假如沒(méi)有院校教育，中醫(yī)還有今天嗎？

不可否認(rèn)，中醫(yī)現(xiàn)代教育問(wèn)題叢生，隱憂繁多，但對(duì)于整體中醫(yī)藥教育事業(yè)和中醫(yī)藥的全局發(fā)展而言，院校教育的主體地位絕不能動(dòng)搖，那種無(wú)限夸大師承制作用，甚至企圖以師承制取代院校制的種種謬論斷不可取。

反省歷史：師承制能夠彌補(bǔ)院校制的缺憾

現(xiàn)代中醫(yī)藥高等院校，是高度集中化、秩序化的組織體系，以教材和教學(xué)計(jì)劃來(lái)保持其統(tǒng)一性。而中醫(yī)藥的人文色彩、技藝色彩、經(jīng)驗(yàn)性等特點(diǎn)決定了中醫(yī)藥人才的特殊性，不能僅僅靠院?！芭可a(chǎn)”，還要根據(jù)學(xué)生的個(gè)體差異如學(xué)生的理論基礎(chǔ)、知識(shí)結(jié)構(gòu)、智力水平和興趣愛(ài)好的不同實(shí)行因材施教，“精雕細(xì)琢”，否則學(xué)生難以掌握中醫(yī)的精髓。

反省和梳理中醫(yī)藥院校教育的得失成敗，尋尋覓覓中，傳統(tǒng)師承制的個(gè)體教育優(yōu)勢(shì)再次走進(jìn)了人們的視野。中醫(yī)藥學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性、經(jīng)驗(yàn)性極強(qiáng)的學(xué)科，它的最大特點(diǎn)是只有經(jīng)過(guò)師傅的精心“點(diǎn)撥”，徒弟才能心領(lǐng)神會(huì)掌握精髓。中醫(yī)師承說(shuō)到底恰如禪修，就是師傅的“度”、徒弟的“實(shí)修”和最終的“開(kāi)悟”。傳統(tǒng)師承教育一般以家傳師授為主，教者言傳身教，傳道、授業(yè)、解惑，學(xué)者侍診于師，耳濡目染，潛移默化。以廣東省中醫(yī)院為代表的眾多大型中醫(yī)院的實(shí)踐證明，師承教育作為現(xiàn)代中醫(yī)院校教育的補(bǔ)充形式，對(duì)于培養(yǎng)中醫(yī)人才尤其是高層次的中醫(yī)人才是十分必要和有益的。

彌補(bǔ)歷史：師承制應(yīng)適度推廣但需審慎

雖然師承教育的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)明顯，但師承教育的缺陷同樣不可回避。師承教育普遍存在的問(wèn)題是人才產(chǎn)出率低，周期長(zhǎng)，教育過(guò)程缺乏監(jiān)控，教學(xué)形式單一，教學(xué)內(nèi)容缺乏系統(tǒng)且隨意性大。無(wú)論從學(xué)習(xí)的深度還是廣度，學(xué)生的選擇性低，缺乏多學(xué)科老師的普教優(yōu)勢(shì)。到目前為止，國(guó)家還沒(méi)有產(chǎn)生一部可操作性強(qiáng)的師承教育政策，包括師徒人員資格、形式、內(nèi)容、考核、監(jiān)管等。雖然國(guó)家中醫(yī)藥管理局于2008年1月公布了《全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承和優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項(xiàng)目成果及其探索建立的高層次中醫(yī)臨床人才培養(yǎng)新模式》，但也只是“探索”而已。學(xué)者們普遍認(rèn)為，師承制廣泛推行的難點(diǎn)還包括如何考核師傅的“確有專(zhuān)長(zhǎng)”，以及徒弟的“確能出師”。面對(duì)患者，中醫(yī)講辨證論治，難以確立患者對(duì)照組，這就帶來(lái)了考核結(jié)果的不確定性。所謂“群眾公認(rèn)”更是一個(gè)抽象大于具象的概念。別說(shuō)對(duì)師承的臨床考核，即便某些以嚴(yán)謹(jǐn)著稱(chēng)的大型中醫(yī)院在引進(jìn)人才方面也不是沒(méi)吃過(guò)虧上過(guò)當(dāng)。

針對(duì)師承教育存在的上述問(wèn)題，我個(gè)人認(rèn)為，當(dāng)前推行師承制首先應(yīng)該立足于全國(guó)名老中醫(yī)和各省市的名中醫(yī)的學(xué)術(shù)繼承。具體布局應(yīng)以中醫(yī)藥高等院校設(shè)置師承試點(diǎn)班為基礎(chǔ)，以省級(jí)中醫(yī)院開(kāi)設(shè)名老中醫(yī)工作室為核心，以市縣中醫(yī)院名中醫(yī)帶徒為主體，通過(guò)政府主導(dǎo)構(gòu)建基本師承網(wǎng)絡(luò)，確保師承教育的漸進(jìn)、有序和實(shí)效。

在這方面，廣東省中醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)值得推廣。該院為全面繼承全國(guó)名老中醫(yī)的經(jīng)驗(yàn)，率先推出了開(kāi)放式名老中醫(yī)工作室，采取“集體帶、帶集體，一代帶二代，跨地區(qū)跟師”的模式，搭建起了名中醫(yī)的共性平臺(tái)。這一模式克服了以往名老中醫(yī)獨(dú)立帶徒，學(xué)生受帶教老師學(xué)術(shù)局限的影響，不同老中醫(yī)繼承人之間缺乏學(xué)術(shù)交流和融會(huì)貫通的弊端，為培養(yǎng)承前啟后的高層次中醫(yī)人才提供了基礎(chǔ)條件，該院名老中醫(yī)工作室已經(jīng)成為名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)收集整理、研究、傳播的基地。

至于各大中醫(yī)院為師承而隆重舉行的古典拜師儀式，部分專(zhuān)家確存異議。但我個(gè)人認(rèn)為，這是對(duì)傳統(tǒng)師承制的肯定和尊重，是文化尋根，是禮敬。對(duì)于個(gè)別學(xué)者對(duì)文中提出的“中醫(yī)應(yīng)該走長(zhǎng)學(xué)制、精英教育路線”所產(chǎn)生的誤讀，我在此亦順作說(shuō)明：所謂“精英制”絕不是“培養(yǎng)貴族式精英”或是“培養(yǎng)的中醫(yī)人才只為貴族式階層服務(wù)”，這里的“精英”僅指“熟悉中醫(yī)經(jīng)典，能解決臨床實(shí)際問(wèn)題的中醫(yī)人才”。