慢性腰痛非獨(dú)治腎

包春華　倪誠(chéng)　北京中醫(yī)藥大學(xué)

慢性腰痛是疼痛限于腰部一側(cè)或兩側(cè)或腰脊正中的一種疾病，多見于腰肌勞損、腰椎間盤突出癥、強(qiáng)直性脊柱炎等，具有持續(xù)性、反復(fù)性、難治性等特點(diǎn)。中醫(yī)治療慢性腰痛歷來以補(bǔ)腎壯骨強(qiáng)腰為主法，有從肝、脾、督脈、帶脈論治者，雖能取得一定療效，但不能通用于所有慢性腰痛患者。筆者認(rèn)為，在補(bǔ)腎壯骨的同時(shí)，綜合運(yùn)用補(bǔ)中、調(diào)肝、溫督、通帶諸法，恢復(fù)“筋-肉-督-帶”的協(xié)調(diào)作用，是提高療效的重要策略。

腰痛由“筋-肉-督-帶”功能鏈?zhǔn)д{(diào)導(dǎo)致。一般認(rèn)為，慢性腰痛病位在腰，與腎、足少陰腎經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)密切相關(guān)，其病性屬虛多邪少，而虛以腎虛為主。近年來，研究者雖認(rèn)識(shí)到肝郁、脾虛、督陽虛寒、帶脈失養(yǎng)在慢性腰痛病機(jī)學(xué)中的意義，但多是從單方面進(jìn)行探討，難免有失偏頗。

腰背之屈伸轉(zhuǎn)側(cè)有賴于肌肉、筋膜的收縮弛張?！敖顬閯偂?，“筋”包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的筋膜、韌帶和肌腱?！爸T筋者，皆屬于節(jié)”，筋附著于骨而聚于關(guān)節(jié)，是聯(lián)結(jié)關(guān)節(jié)、肌肉的組織，故“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”。如“筋不能動(dòng)”，關(guān)節(jié)的屈伸轉(zhuǎn)側(cè)受阻，則可發(fā)為腰痛?！叭鉃閴Α保叭狻卑ìF(xiàn)代醫(yī)學(xué)的肌肉、皮下組織。此外，督脈行腰背，貫脊，為“陽脈之?！?，其為病表現(xiàn)為“腰脊強(qiáng)痛，不得俯仰”，甚則“脊強(qiáng)反折”，“脊強(qiáng)而厥”。帶脈“橫圍于腰，狀如束帶，所以總約十二經(jīng)脈及奇經(jīng)中七脈也”，故“帶之為病，腹?jié)M，腰溶溶若坐水中”。“衡絡(luò)之脈令人腰痛，不可以俯仰，仰則恐仆，得之舉重傷腰?！?/p>

慢性腰痛除與腎、足少陰腎經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)密切相關(guān)外，還涉及“筋-肉-督-帶”功能鏈的多個(gè)環(huán)節(jié)。中醫(yī)骨傷科學(xué)將腰肌勞損、腰椎間盤突出癥、骶髂關(guān)節(jié)損傷等歸屬“腰骶部筋傷”也佐證了這一點(diǎn)。即便是像強(qiáng)直性脊柱炎等脊柱退行性病變，“也因脊柱于背部的正中央，中央有椎管容納脊髓、脊椎和椎間盤構(gòu)成的一種鎖鏈?zhǔn)降闹鶢?，有神?jīng)、神經(jīng)根、肌肉和韌帶、筋膜、血管等的配合，這些組織結(jié)構(gòu)損傷以及發(fā)生病變就會(huì)直接或間接引起腰背痛”。這與我們的上述觀點(diǎn)不謀而合。

調(diào)肝血可柔筋脈、通帶脈

筋的功能依賴肝中氣血的濡養(yǎng)，即“肝生筋”、“肝主筋”之意。肝之氣血充足則筋力強(qiáng)健，故“肝為羆極之本”。若肝之氣血不足，腰府筋脈收縮、弛張失調(diào)，即可發(fā)為腰痛?！皫}行于厥陰之分”，若舉重傷腰，瘀血阻滯帶脈，亦令人腰痛，表現(xiàn)為腰脊疼痛連腹，環(huán)如帶狀，不可俯仰。

筆者根據(jù)《傷寒論》芍藥甘草湯治陰陽兩虛之腳攣急，引申用于肝之氣血不足，筋脈縮張失調(diào)所致的腰痛。臨證時(shí)，將原方中芍藥、炙甘草用量調(diào)整為白芍30克～60克，炙甘草10克～15克，并加赤芍活血祛瘀，木瓜舒攣止痛。考“腰痛如以帶束引痛，此屬帶脈為病，用辛味橫行而散帶之結(jié)，甘味舒緩帶脈之急”(《張氏醫(yī)通·諸病門》)；又“帶脈瘀血，宜用甲己化土湯”(《血證論》)，即芍藥五錢、甘草三錢，以“（甘草）甘入血分而能緩中……得白芍藥則補(bǔ)脾，甲己化土故也”（《神農(nóng)本草經(jīng)疏》）而名。臨證時(shí)，我們按上法調(diào)整芍藥、炙甘草用量，并根據(jù)《血證論》原方加減法加入川芎、當(dāng)歸、桃仁等活血通絡(luò)之品，以利于祛除帶脈之瘀血。

補(bǔ)中氣可壯肌肉、主宗筋、引帶脈

脾胃不僅主肌肉，還主宗筋，并引帶脈。若脾胃氣虛，肌肉失養(yǎng)而縮張失調(diào)可導(dǎo)致腰痛，表現(xiàn)為腰痛墜脹時(shí)輕時(shí)重，屈伸或勞作受力則加劇，喜溫喜按等。

根據(jù)“虛則補(bǔ)之”、“損則溫之”、“勞者溫之”以及“脾宜升則健”的理論，可選用功善補(bǔ)中升陽的補(bǔ)中益氣湯進(jìn)行加減。方中黃芪“助氣，壯筋骨，長(zhǎng)肉，補(bǔ)血”；人參助黃芪補(bǔ)中益氣；白術(shù)“治死肌……和中補(bǔ)氣”，“最利腰臍，腰臍利則水濕之氣不留于腎宮”；甘草補(bǔ)脾益氣以“長(zhǎng)肌肉”。四藥相伍，補(bǔ)中益氣而壯肌肉。當(dāng)歸活血通絡(luò)，且“潤(rùn)筋骨、皮膚”；陳皮理氣調(diào)中，可使諸藥補(bǔ)而不滯；為使脾胃之力直達(dá)腰腎，可去升麻、柴胡，加川懷牛膝、桑寄生、獨(dú)活、千年健；為加強(qiáng)脾胃主宗筋作用，可合芍藥甘草湯；若腰痛重著，“法當(dāng)去腰臍之濕，則腰痛自除”，可加薏苡仁、白術(shù)；帶脈虛寒，陰雨天氣腰部重痛，兼見“腹?jié)M、腰溶溶如坐水中”，治宜溫中健脾，散寒止痛，可合用腎著湯；如久痛不愈，當(dāng)考慮活血通絡(luò)之法，合用桃紅四物湯加減。

溫通督脈可強(qiáng)腰脊

“督脈生病治督脈，治在骨上?！币虼?，治療腎督虛寒之腰脊疼痛不僅要補(bǔ)腎，而且還要著重溫通督脈。葉天士指出：“必辛甘溫補(bǔ)，佐以流行脈絡(luò)，務(wù)在氣血調(diào)和。”其在治療莊姓醫(yī)案“督虛背痛脊高突”時(shí)用“生毛鹿角片三錢(切片)，鹿角霜一錢半，杞子三錢，歸身一錢，生杜仲一錢半，沙苑一錢，茯苓一錢半，青鹽調(diào)入三分?！保ā杜R證指南醫(yī)案》)值得注意的是，該方在以枸杞子、當(dāng)歸身、杜仲、沙苑子補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，茯苓、青鹽引藥人腎的同時(shí)，首用鹿角片和鹿角霜。葉天士認(rèn)為：“鹿性陽，人督脈”；“鹿茸壯督脈之陽，鹿霜通督脈之氣，鹿膠補(bǔ)督脈之血”；“古人每以通絡(luò)，兼人奇經(jīng)”。如督脈虛寒明顯，脊背疼痛牽及腰胯，可用《溫病條辨》參茸湯(人參、鹿茸、附子、炒當(dāng)歸、炒茴香、菟絲子、杜仲)加減。

筆者體會(huì)到，治療慢性腰肌勞損等脊柱旁肌肉、筋膜、韌帶病變，常需補(bǔ)中氣與調(diào)肝血合用，兼以補(bǔ)腎；而論治腰椎間盤脫出癥、強(qiáng)直性脊柱炎等脊柱本身的病變，則以補(bǔ)腎壯骨、溫通督脈為主，結(jié)合補(bǔ)中氣、調(diào)肝血，以陽和湯合烏頭湯加減常能取得滿意療效。D4