有是證　用是方——跟師吳深濤教授臨證有感

羅昆　天津中醫(yī)藥大學(xué)

吳深濤教授是天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，熟讀經(jīng)典，崇尚經(jīng)方，常言處方下藥當(dāng)方證對應(yīng)——“有是證，用是方”，筆者跟師臨證，感悟頗多。

五苓散治療手汗證

李某某，男，31歲，職員，2009年2月12日初診。自述反復(fù)手心汗出10年余，每于長夏之季及精神緊張之時加重，曾多方求治，效果不顯。近半月患者手汗尤甚，兩手汗出如珠，如有泉眼。細(xì)問知其近來工作緊張繁忙，常覺神情緊張，心煩悸動不眠，飲納少，小便短少。觀其人，略有神疲之狀，面色欠潤少華；查其舌脈，見其舌紅苔薄黃，脈弦滑略數(shù)。

吳深濤以五苓散加味治療，藥用：澤瀉20g，茯苓30g，豬苓20g，白術(shù)20g，桂枝25g，生薏米20g，白芍20g，大棗3枚，龍骨25g，牡蠣25g，柴胡15g，夜交藤30g。水煎服，早晚各服一次，200ml/次。

患者服藥7劑，手汗大減，飲納可，悸煩除，夜寐安，小便暢。但近覺勞累后身易微汗出，遂于原方加黃芪25g、防風(fēng)10g。再服14劑，手汗告愈，諸證皆消。囑其不適隨診，后未曾因手汗來診。

按：五苓散，乃仲景名方，藥僅五味：澤瀉、茯苓、豬苓、白術(shù)及桂枝，功能利水滲濕，溫陽化氣，常用于水濕、痰飲內(nèi)停而見小便不利之證?！夺t(yī)宗金鑒》言：“是方也，乃太陽邪熱入府，水氣不化，膀胱表里藥也。一治水逆，水入即吐；一治消渴，水入即消……二證皆小便不利，故均得而主之”?；颊邿o明顯水濕、痰飲內(nèi)停之證而處以此方。吳深濤認(rèn)為，患者長年多方醫(yī)治而無良效，用患者之語“曾各地求醫(yī)，湯藥能當(dāng)可樂喝”，而患者證見小便短少，故投以此方，取五苓散之化氣利水之功，調(diào)節(jié)水液的正常代謝，讓水液循常道而去，而手心之異常汗液亦可消已；加龍骨、牡蠣除取其收斂固精止汗之功外，尚因其攜柴胡與五苓散中之桂枝相伍而具柴胡加龍骨牡蠣湯之和解少陽、通陽瀉熱、重鎮(zhèn)安神之能；二診因患者多勞氣虛，氣不固津而見身易汗出，加黃芪、防風(fēng)與原方之白術(shù)相配而湊玉屏風(fēng)散益氣固表止汗之效，故而藥到病除。

真武湯 治療美尼爾氏綜合征

郭某，女，56歲，退休，2008年4月9日住院病人。患者以“反復(fù)頭暈、目眩4年，近月余突發(fā)眩暈倒地3次”收入院?；颊?年來反復(fù)頭暈?zāi)垦２贿m，多次于西醫(yī)院住院治療，診斷為“美尼爾氏綜合征”。西醫(yī)治療未果，仍頭暈?zāi)垦０Y狀反復(fù)，發(fā)作無規(guī)律，頻時月發(fā)數(shù)次，少時數(shù)月一次。發(fā)時突感頭暈，左耳鳴，眼花，視物旋轉(zhuǎn)，不欲睜眼，身體轉(zhuǎn)側(cè)則諸癥加重，閉目靜臥片刻則癥狀漸減。近月余患者眩暈加重，曾3次于家中突發(fā)眩暈時人身倒地，當(dāng)時患者意識清楚，休息后緩解?；颊呒韧悄虿　⒐谛牟?、高血壓病史，右耳失聰史。2008年4月11日吳深濤查房，患者自訴仍時感眩暈、耳鳴，活動后稍重，略有肢倦疲乏，納少，寐尚安，小便調(diào)，大便偏溏。其人面白少華，查舌淡、苔白略膩，脈細(xì)弱。

吳深濤遍診過后，責(zé)之脾氣虛弱、清陽不升，治當(dāng)益氣升清，方用益氣聰明湯加味，藥用：蔓荊子12g，升麻15g，葛根20g，太子參30g，黃芪25g，黃柏10g，白芍20g，甘草10g，白蒺藜15g，菊花10g，當(dāng)歸15g，茯苓25g，白術(shù)20g。4劑水煎服，早晚各一次，200ml/次。

4月14日晨患者于病房樓道散步時突發(fā)眩暈倒地，時患者自知，閉目靜臥后癥狀緩解，由醫(yī)護(hù)扶回病床休息。次日吳深濤查房，患者自訴服上方后神疲見減，食欲有增，但頭暈、目眩無明顯改善。吳深濤細(xì)問其昨日發(fā)作之時，癥狀與以往有何異同?；颊咴V昨日樓道散步時覺心悸不適，肢體肌肉有抽動牽扯感，突而頭暈?zāi)垦?，天旋地轉(zhuǎn)，身體振顫，腳步不穩(wěn)而撲倒于地；現(xiàn)偶覺惡心不適，仍時頭暈，怯下床活動。查其舌淡、苔白，脈細(xì)軟。

吳深濤診后投以真武湯原方，方藥如下：制附子12g，茯苓25g，白術(shù)20g，白芍20g，生姜10g。7劑水煎服，早晚各一次，200ml/次。

患者服藥7劑后，眩暈大減，諸癥亦消退，住院期間仍偶覺眩暈，但癥狀明顯較前減輕，且未再發(fā)生眩暈倒地事件。出院后患者定期門診就診，吳深濤仍以真武湯為主方，隨證加減，再服藥20余劑而眩暈告愈。后患者因糖尿病來診時，喜言眩暈數(shù)月未犯。

按：真武湯，仲景傷寒方，筆者所學(xué)只知其功能溫陽利水，乃脾腎陽虛之水腫主方。今吳深濤用于頑固眩暈之重證，寥寥數(shù)味，看似平淡無奇，卻取奇功。吳深濤認(rèn)為：眩暈之疾多因于風(fēng)、火、痰、虛、瘀所致，乃本虛標(biāo)實之證，治當(dāng)以虛補實瀉，調(diào)整陰陽為大法。細(xì)辨患者當(dāng)證屬脾氣虛弱、清陽不升，治以益氣升陽之法，投以益氣聰明湯而效不顯；今見患者眩暈之時，心悸，肌肉抽動，身抖而仆地，其證正合《傷寒論》82條：“太陽病，發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之”，故而投以此方，方證對應(yīng)而獲良效。

桂枝芍藥知母湯 治療糖尿病周圍神經(jīng)病變

高某某，女，50歲，退休，2009年6月15日初診?；颊呦祪?nèi)蒙人氏，因患2型糖尿病合并周圍神經(jīng)病變、多發(fā)神經(jīng)痛而四處求醫(yī)，此次乃慕名而來?；颊咛悄虿∈?年，近兩年開始出現(xiàn)雙上肢麻木、刺痛，尤以雙手手指關(guān)節(jié)疼痛明顯。曾多次于西醫(yī)院就診時查風(fēng)濕四項：血沉略增高，余均陰性；血尿酸正常。近期空腹血糖控制在7.0mmol/L左右，餐后在10.0mmol/L上下。細(xì)問得知患者雙手疼痛、麻木不仁，如著手套感，夜間常因疼痛難忍而無法入眠，晨起雙手指關(guān)節(jié)輕僵硬感，口干不欲飲，時有頭暈，食納可，小便調(diào)，大便軟。觀其手指略有腫脹，無明顯活動受限，皮色、皮溫均正常。查其舌脈，舌淡暗邊有瘀點、苔白，脈沉。

遍診后，吳深濤處以桂枝芍藥知母湯，藥用：桂枝25g，白芍30g，知母15g，防風(fēng)15g，麻黃10g，附子10g，甘草15g，炒白術(shù)20g，生姜10g。7服水煎服，早晚各一次，200ml/次。

二診患者自訴服下第一劑湯藥后，身熱微汗出，當(dāng)晚雙手疼痛即明顯減輕，現(xiàn)夜間已能安睡，手指麻木不仁亦較前有所減輕。吳深濤處以原方去麻黃，加黃芪25g，當(dāng)歸20g，桃仁20g，紅花10g。再予7劑。三診時患者訴雙手疼痛消失，麻木不仁大為減輕，兩手已無著套之感，患者攜原方14劑滿意而歸內(nèi)蒙去了。

按：桂枝芍藥知母湯，出自《金匾要略》，方由桂枝、白芍、甘草、麻黃、生姜、白術(shù)、知母、防風(fēng)、附子組成，具有祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)散寒、滋陰清熱之功效，主治風(fēng)濕歷節(jié)之疾。方中桂枝、麻黃祛風(fēng)通陽，附子溫經(jīng)散寒止痛，白術(shù)、防風(fēng)祛風(fēng)除濕，知母、芍藥清熱養(yǎng)陰，生姜、甘草和胃調(diào)中。《金匾要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》言：“諸肢節(jié)疼痛，身體魁贏，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。”本案吳深濤施以此方，乃患者兩手疼痛麻木，如著手套感，即應(yīng)條文“腳腫如脫”之“如脫”證。

結(jié)語：中醫(yī)識病下藥，講究辨證論治，這是中醫(yī)的大法，是根本。但吳深濤認(rèn)為在辨證論治而途勞無功之時，可循方證對應(yīng)之捷徑，“有是證，用是方”，常可出奇制勝而效如浮鼓。同時吳深濤告誡，方證對應(yīng)不是生搬硬套，形而上學(xué)地去理解，機械地套用，必當(dāng)適得其反。臨證遣方用藥，如能辨證論治與方證對應(yīng)相結(jié)合，則疑難雜癥亦可手到病除。