論葉天士之“先安法”

王玉生　王翠　山東德州真愛醫(yī)院　董秀文　山東中醫(yī)藥大學

“先安未受邪之地”出自葉天士《外感溫熱篇》，原文說：“若斑出熱不解者，胃津亡也……或其人腎水素虧，雖未及下焦，先自徬徨矣，必驗之于舌，如甘寒之中，加入咸寒，務在先安未受邪之地，恐其陷入易易?！逼浯笠馐轻槍Π哒铍m出而熱不解時，如遇有患者素體腎虛時，雖未見有傷及于腎，要先以甘寒加入咸寒之品滋補腎水，以防熱邪傷及下焦腎，所謂“先安未受邪之地”，就是說先治療未受病邪的地方，以阻斷病邪的傳變。葉天士這種未病無防、已病防變的積極治療思想對現(xiàn)今臨床實踐起到了極大的指導作用。

葉天士提出的“先安法”，上受《內(nèi)經(jīng)》、《金匱》之旨，下承吳又可防病之意，臨床意義重大，應用廣泛?？筛鶕?jù)臟腑乘侮規(guī)律以“先安”；根據(jù)季節(jié)養(yǎng)生以“先安”；調(diào)理陰陽以“先安”；根據(jù)素體虛損情況以“先安”；根據(jù)溫病傳變規(guī)律以“先安”。充分說明了中醫(yī)治未病傳統(tǒng)思想的精華源遠流長，內(nèi)容豐富。

葉天士的“先安未受邪之地”防病思想，首先受《內(nèi)經(jīng)》“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂”及《金匱要略》“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”等有關理論的影響，其次對葉天士影響最大的首推吳又可，其《溫疫論》中有關未病先防、已病防變的內(nèi)容十分豐富。吳又可形容溫邪就像流水一樣，哪里低洼，就向哪里流動，哪個臟腑虛弱，病邪就會乘虛而侵及個臟腑。如《溫疫論·上卷·傳變不?！分姓f“或素有他病，一偶之虧，邪乘宿昔所損而傳者，如失血崩帶，經(jīng)水適來適斷，心痛疝氣，痰火喘急，凡此皆非常變，大抵邪行如火，惟者受之，傳變不?！保@和葉天士“務在先安未受邪之地，恐其陷入易易”的防治思想十分一致的。葉天士防治思想對吳鞠通的影響較大，對溫病治療學起到了承前啟后的作用，如《溫病條辨·中焦篇》說：“太陰溫病，氣血兩燔者，玉女煎去牛膝加元參主之”、“加元參者，取其壯水制水，預防咽痛失血等癥也?！碧崆把a水制火、先安未受邪之咽部以防咽部失血。

為什么葉天士提出“先安未受邪之地”呢？葉天士對中醫(yī)理論深研細讀，領會精深，認為“邪勢必乘虛內(nèi)陷，虛處受邪”（《外感溫熱篇》），又認識到疾病的發(fā)生、發(fā)展是極其復雜的，治療疾病恰當可由深變淺，由重化輕，轉(zhuǎn)危為安，如治療不當，或失治或誤治，邪勢可由淺入深，由輕到重，甚則導致死亡。所謂恰當?shù)闹委煟粍t是祛邪，扶正治今病，二則是防病防傳治未病。葉天士認識到溫病之溫邪火變最速，傳變亦最快，火熱之邪既能傷津，又能耗氣，重則傷及肝腎而危及生命。認為這種火熱之邪，會像流水一樣，流向某一臟腑、某一部位的虧虛之地，故而提出了這種防患于未然以治其“未受邪之地”已病防傳之大法。綜觀葉天士著述，其中不乏這種防病思想，如“溫疫病初入膜原，未歸胃腑，急急透解，莫待傳陷而入為險惡之病?！保ā锻飧袦責崞罚皠找蕴顚嵞c胃空隙，庶幾內(nèi)風可息。”（《臨證指南醫(yī)案》）這種防病思想不但廣泛應用于溫病治療，而且對兒、婦科病也同樣以此論作為指導思想，如：“凡胎前病，……然須步步保護胎元，恐損正邪陷也”（《外感溫熱篇》）。這種防病、防傳的治療思想不論在當時，還是現(xiàn)在，甚則將來，皆有重大的臨床指導意義。

“先安法”的臨床應用

根據(jù)臟腑乘侮規(guī)律“先安”肝膽屬木易化火炎上，脾胃屬土被木乘，欲防脾胃被乘，清瀉肝膽之火自然必要，但“未受邪之地”——脾胃應該先安，益其脾胃以防肝膽之乘，也正是《金匱》“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”的防治思想。葉天士臨證應用極多，或先補胃，或先益脾，或脾胃并補，如葉天士滋胃陰以防肝火侵犯案：“江，左脅中動躍未平，猶是肝風未熄，胃津內(nèi)乏，無以擁護，此清養(yǎng)陽明最要，蓋胃屬腑，腑強不受木火來侵，病當自減……酸棗仁湯去川芎加人參。”再如：“許，十九，善嗔食減無味，大便溏瀉，三年久病，內(nèi)傷何凝，但清內(nèi)熱，潤肺理嗽，總是妨礙脾胃，思人身病損……是太陰脾臟日削，自然少陽膽木來侮，宗《內(nèi)經(jīng)》補臟通腑一法。四君子加桑葉，炒丹皮”，即是以補脾氣以防肝火乘。其他臟腑如肺金病防肺火傷肝，可先清未病之肝，肝木火盛防侮肺金，可先治肺，土濕盛防侮及肝，可先疏理肝氣等。

根據(jù)季節(jié)養(yǎng)生“先安”人與自然界是一個統(tǒng)一整體，不同季節(jié)的陰陽偏盛偏衰情況，可直接影響著人體生理及病理變化，葉天士根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“冬不藏精，春必溫病”之論，對于冬季精血虧虛者，在冬季進行“先安未受邪之地”的滋補精血以防春季溫病。如葉天士醫(yī)案：“張，勞煩，夏秋氣淺而病，交小雪不復元，咽中微痛，血無華色，求源內(nèi)損不藏，陰中之陽不伏、恐春深病變。熟地炭，清阿膠，川斛，浸白天冬、秋石二分?！比~天士又根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“春夏養(yǎng)陽、秋冬養(yǎng)陰”之理論，認為春夏易傷陽，故春夏宜溫陽以“先安”，秋冬易傷陰則秋冬先滋補以防秋冬受病。如葉天士有春夏養(yǎng)陽防病案：“陰陽二氣不振，春初進八味，減桂之辛，益以味芍之酸，從陽引陰，兼以歸脾守補其營，方得效驗，茲當春升夏令，里虛藏驟未固，升泄主令，必加煩倦，古人謂寒則傷形，熱則傷氣，是當以益氣為主，通攝下焦兼之，仿內(nèi)以春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰為法，非治病也，乃論體耳。夏季早服青囊斑龍丸方法。鹿茸、鹿角霜、赤白茯苓、熟地、蓯蓉、補骨脂、五味子?！?/p>

筆者以《內(nèi)經(jīng)》理論，結(jié)合葉天士“先安”之思想，夏季常囑患者忌食冷飲以防傷陽，而多食生姜、辣椒或食菜適當加入茴香、肉桂、川椒等辛溫助陽之品以求養(yǎng)陽。尤其對慢支、風濕關節(jié)炎等有明顯的冬季病劇者，制定了扶正固本、冬病夏治的防治法，多取溫補腎陽法，從而起到“先安”以防冬季發(fā)病的作用。在人體腠理密閉、內(nèi)熱盛、陰氣虛的冬季，常囑患者少食辛熱助陽之品，多食甘涼水果、蘿卜等以求冬秋養(yǎng)陰。民諺有“冬吃蘿卜夏吃姜，”即是這種以季節(jié)養(yǎng)生“先安”未受邪之地的具體體現(xiàn)。

調(diào)理陰陽“先安”人體陰陽保持相對動態(tài)平衡，方體健而無恙，如一方太過或不及均可致成病理變化，葉天士根據(jù)調(diào)整陰陽偏盛偏衰以促其動態(tài)相對平衡的案例屢有所見。例如“先安肝風”的清熱養(yǎng)陰法應用極為普遍，如葉天士案：“程氏，伏暑深秋而發(fā)，病從里出，如始瘧狀，熱氣逼迫營分，經(jīng)事不當期而來，舌光如鏡，面黯青晦，而胸痞隱痛，正氣大虛，熱氣內(nèi)閉，況乎周身皆痛，衛(wèi)陽失和極矣，先擬育陰驅(qū)熱，肝風不旋，不致痙厥，五日中不興風波，可望向安。生地、阿膠、天冬、麥冬、麻仁、生牡蠣?！痹偃纭白h養(yǎng)胃陰，以壯陽逆，不得泛泛治咳”，“冬溫咳嗽……嗽仍未罷，先議甘涼益胃陰以制龍相”等，皆是以調(diào)理陰陽的偏衰以“安未受邪之地?！?/p>

溫邪入侵，化火最速且傳變最急，葉天士常以直接或間接清瀉未受邪之臟腑以防傳變。如治溫熱內(nèi)壅以防心竅被傷，先清瀉胃腸實火案：“溫邪自里發(fā)，喉腫口渴，舌心灰滯，上焦熱蒙，最怕竅閉昏痙，苦寒直降，使其腸胃與溫邪上郁無涉。連翹、黑梔皮、牛蒡子、杏仁、花粉、馬勃、栝樓皮、夏枯草、金汁、銀花露?！?/p>

根據(jù)素體虛損情況“先安”根據(jù)“邪乘宿昔所損而傳者”及“邪勢必乘虛內(nèi)陷，虛處受邪”的理論，對虛損臟腑先補，也可起到“先安”的目的。對虛者“先安”必須辨清患者的素體虛損情況，才能有的放矢地應用“先安”的方法及用藥，如素體陰虛，溫病初起即首先護養(yǎng)陰液，素體氣虛，溫病初起可治衛(wèi)分兼以補氣等。如葉天士補脾氣以防夏季中暑案：“沈，二十三，脈小色白，氣分不足，兼以胃弱少食，聞穢濁要刮痧，陰柔之藥，妨胃助濁，常以豬肚丸養(yǎng)胃，入夏令熱更傷氣，每食遠進生脈四君子湯一劑，恪守日服，可杜夏季客暑之侵……”

根據(jù)溫病傳變規(guī)律“先安”根據(jù)溫病衛(wèi)氣營血的傳變規(guī)律以“先安未受邪之地”，即是見衛(wèi)分證，要“先安”氣分或營分，如見到氣分證，可“先安”營分或血分，具體的說即是見到衛(wèi)分證，可提前清氣，如見到氣分證可提前清營以截斷病邪內(nèi)傳的通路，具體運用時，如素體陽盛又患溫病在衛(wèi)分，可以治衛(wèi)分的同時兼以清解氣分，如素體陽盛血熱又患溫病氣分病時，也可治療氣分的同時兼以清營涼血。如素體胃腸有積滯，又感溫邪在衛(wèi)分證，可治衛(wèi)分的同時兼以導瀉胃腸積滯，以防熱結(jié)氣分。

近年來不少學者提出了溫病的截斷法，實際上即是葉天士的“先安”法。例如葉天士治療疫毒熾盛欲侵心包以前，“先安未受邪”之心包案：“朱，疫疬穢邪，從口鼻吸受，分布三焦……當清血絡，以防結(jié)閉，然必大用解毒，以驅(qū)其穢，必九日外不致祛正復，疬邪入膻漸干心包，犀角、連翹、生地、玄參、菖蒲、郁金、銀花、金汁?！?/p>

應用“先安法”的注意問題

“先安未受邪之地”應用恰當能防病、防傳意義重大，如應用不當則適得其反，促其傳變，加重病情，故首先要辨證詳明，對邪氣一方面要辨清其性質(zhì)，傳變途徑等，對人體要辨清臟腑虛實不同情況，瀉之不可過而傷正，補亦不可過而壅滯，要知己知彼而制訂恰當?shù)摹跋劝病贝蠓?，對衛(wèi)氣營血證的截斷以“先安”臨證時更要慎重應用。如溫病衛(wèi)分證的一般體質(zhì)者，只要合理應用辛涼解表法，即能藥到病愈，就不一定解衛(wèi)的同時兼行清氣。只有在素體陽盛者方可治衛(wèi)分兼清氣分。再如溫病衛(wèi)分證又兼有胃腸積滯者，應用“先安”導滯清瀉胃腸而過重，以致傷伐脾胃，即會出現(xiàn)開門揖盜之弊。葉天士即有“清中疏導，乃過病所，伐其無病之地矣”的記述。另外，有素體陽虛又感溫邪者，如按“先安”的理論，應先以溫補陽氣，如重用溫補，可會溫補助溫熱，臨證時或補陽祛溫邪兼顧或先祛邪后溫補，總不要出現(xiàn)以薪救火之過。再如素體陰虛又感寒邪者，亦要先祛寒邪后補陰，或補陰散寒同時應用?？傊J真全面掌握好病邪及正氣的具體情況，方可“先安”有度，達到防病、防傳的目的。