賈秀蘭診療胸痹思路

殷擁軍　余旸明　成都中醫(yī)藥大學

胸痹為一中醫(yī)病名，相當于西醫(yī)的冠心病。成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院賈秀蘭主任醫(yī)師從事中醫(yī)藥臨床、科研和教學工作30余年，致力于心血管疾病的中醫(yī)藥防治研究，臨床經驗豐富，對疾病有獨到見解，筆者有幸隨師學習，頗有所獲，現(xiàn)將其治療冠心病經驗總結如下，以供同道參考。

《素問·臟氣法時論篇》曰：“心病者，胸中滿，脅支滿，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內痛，虛則胸腹大，脅下與腰相引而痛?！狈犀F(xiàn)在對胸痹的認識相關性。東漢張仲景首先明確提出“胸痹”病名，對其病因病機作了較為詳細的分析，并擬定辨證論治的具體方藥。

目前，中醫(yī)對于胸痹（冠心?。┑脑\斷及治療存在著診斷及證型模糊化、寬泛化的缺憾，賈秀蘭臨證強調診斷標準的規(guī)范性，指出臨床并不是具有胸痛癥狀，尤其是左側胸痛的患者都是胸痹。心包疾病、食道疾病、左胸膜和肺部病變等均可引起胸痛，心臟神經癥、植物神經功能紊亂患者，均可見胸痛癥狀，而更年期婦女更甚。因此不可盲目將胸痛等同于冠心病。

她提倡中醫(yī)藥與國際接軌，主張將國際公認的冠心病診斷標準作為中醫(yī)胸痹的診斷標準，但其核心內容辨證分型仍是中醫(yī)精髓。她認為中醫(yī)“證”的思維是“有諸內必形之于外”，但四診收集和獲取的信息，有模糊性和主觀性，辨證缺乏規(guī)范性和嚴謹性。應借助現(xiàn)代科學檢測手段，心電圖、運動試驗、動態(tài)心電圖等，以擴展和補充中醫(yī)的四診，建立與現(xiàn)代診斷技術相結合的雙軌式診斷體系，辨證辨病相結合。

病因病機：胸痹的主要病機為本虛標實。本虛以氣虛、陰虛為主，標實為血瘀、痰濁、陰寒等，而其中又認為瘀血所占比例最高。情志內傷也是她臨證用藥的一個重要指導思想，她認為情志內傷引起臟腑功能失調，憂思傷脾則運化失司，津液不得敷布，聚而為痰；郁怒傷肝，肝失疏泄，氣郁化火，灼津為痰。氣滯痰阻，使血行不暢，阻于心脈，則發(fā)胸痹。

辨證辨病相結合

對于穩(wěn)定型心絞痛的患者，賈秀蘭認為其病機多為心氣虛兼夾痰濁或瘀血所致，治療以補益心氣、活血通絡、化痰宣痹為主要原則，選方多用四君子湯、瓜蔞薤白半夏湯加活血化瘀之品。對于不穩(wěn)定型心絞痛患者，她認為其血管的器質性病變和功能性病變同時存在，臨床二者各有側重，其發(fā)作與勞累有關或無關，可表現(xiàn)為氣陰兩虛、肝氣郁結、瘀血阻滯等多種形式，治療多選益氣養(yǎng)陰、疏肝理氣、活血化瘀之品，以其側重的不同，方選生脈飲、丹參飲、冠心Ⅱ號方，酌情加入疏肝理氣之品，并根據(jù)寒熱虛實的不同，選用速效含服的中成藥，如速效救心丸、麝香保心丸、蘇合香丸、復方丹參滴丸等。對于無癥狀性心肌缺血，她指出不能因其無癥狀而忽視治療。臨證根據(jù)病人體質和舌脈變化處以方藥，痰濁型多給予瓜蔞薤白半夏湯，氣血虧虛型則用八珍湯，瘀血體質者方選血府逐瘀湯，陰虛則用六味地黃丸，陽虛體質用金匱腎氣丸，并酌情疏肝行氣、寧心安神之品，以阻止變證發(fā)生。

活血化瘀，貫穿始終

通過對冠心病病機的研究，賈秀蘭認為，在整個病情發(fā)展過程中，瘀血始終存在于疾病的每一階段。成因多樣且復雜，外傷可致離經之血為瘀；氣虛則血行不暢而為瘀血；情志不舒致氣機郁結，血行不暢而致瘀血；寒邪侵犯致寒凝氣滯、瘀血阻滯；邪熱入血，致血熱內結，熱灼陰血，煎熬成瘀血。瘀血既是病理產物，又是致病因子。冠心病患者多為中老年人，隨年齡增長，五臟功能減退，氣虛不能運血，血行無力則瘀阻脈絡，病因和病理產物交替疊加，使病情纏綿難愈。預防應著眼于前，治療應防變于后。在治療過程中，她強調活血化瘀的重要性，指出急性期可緩解心絞痛，中長期則可達到預防急性冠狀動脈事件，改善、穩(wěn)定粥樣斑塊，起到標本兼治，短期和中長期療效的多重性作用。她在辨證論治的基礎上，多選用桃仁、紅花、丹參、赤芍等活血化瘀之品，并多用葛根于方中擴血管。

重視情志致病，提倡心理治療

情志內傷為冠心病的一個重要發(fā)病機制?；颊咭蛟\斷成立，心理負擔加重，不少病人常出現(xiàn)悲觀、憂慮，甚至失望等負面情緒，表現(xiàn)出排斥治療或過度求醫(yī)、過度治療等。因此，在臨床實踐過程中，應強調心理治療，醫(yī)者要有仁愛之心，耐心開導病人，怡情開懷，適度鍛煉，并根據(jù)病人不同的心理素質及表征，給予對應心理治療，于方劑中可酌情加用有抗抑郁作用的銀杏、柴胡、人參、佛手；有抗焦慮作用的胡黃連、野菊花、馬齒莧、厚樸、苦楝子、銀杏、人參；有寧心安神作用的酸棗仁、柏子仁、夜交藤、合歡皮等藥物。

重視地域特色

四川地區(qū)由于氣候潮濕，加之病者多有嗜食肥甘厚味，故臨床痰瘀型冠心病較多。病人多見：心胸滿悶，形體肥胖，痰多氣短，伴倦怠乏力，納呆，遇陰雨天發(fā)作或加重，舌質紫暗，或邊有瘀斑，苔白膩或白滑，脈滑。治以通陽泄?jié)?，豁痰開結。治療痰濕重者，多選用瓜蔞薤白半夏湯合溫膽湯加減，以瓜蔞、薤白化痰通陽、行氣，半夏加枳實行氣破結，加茯苓、陳皮健脾利水化飲為主，輔以活血化瘀。如心胸刺痛，舌質暗紅或紫暗，有瘀斑，脈弦澀，治以活血化瘀，通陽散結，以桃紅四物湯合丹參飲為主方，輔以化濕寬胸。方中桃仁，紅花活血化瘀，四物湯養(yǎng)血活血，加丹參飲加強活血、行氣止痛之功。

賈秀蘭通過對冠心病病機的深入研究及大量臨床實踐，強調本虛標實為其基本病機，重視診斷的規(guī)范性，治療以扶正祛邪為主，活血化瘀貫穿始終，重視情志致病，提倡心理治療，充分發(fā)揮中醫(yī)藥“治未病”的特點及優(yōu)勢，強調整體調節(jié)，可取得滿意的療效。