面痛病在太少 馮世綸臨證實(shí)錄（六）

高建忠　山西中醫(yī)學(xué)院第二中醫(yī)院　余暉　首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院

案 例

韓某，女，80歲。2010年3月8日初診。

右側(cè)顏面部陣發(fā)性疼痛2年余，觸碰即痛，呈刺痛。西醫(yī)診斷為“三叉神經(jīng)痛”，給予口服“卡馬西平”等藥物及口服中藥治療，效果欠佳。伴見(jiàn)睡眠極差，晚上咽干、盜汗，入睡后小腿易“抽筋”，足冷，納食尚可，飲食不慎易腹瀉。右側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大。無(wú)口苦，無(wú)尿頻，無(wú)心下痞滿(mǎn)。舌苔白，脈細(xì)弦。辨六經(jīng)屬太陽(yáng)、少陽(yáng)合病，辨方證屬柴胡桂枝湯加生石膏方證。處方：柴胡12克，黃芩10克，清半夏15克，黨參10克，桂枝10克，白芍10克，炙甘草6克，生石膏（同煎）45克，生姜15克，大棗4枚。6劑，水煎服。

2010年3月15日二診：疼痛減輕，諸癥明顯好轉(zhuǎn)。舌苔白，脈細(xì)弦。上方加生龍骨、生牡蠣（同煎）各15克，蒼術(shù)10克。6劑，水煎服。

2010年3月22日三診：疼痛進(jìn)一步減輕，睡眠基本正常，盜汗止，頸部淋巴結(jié)腫大減小，口中和，舌苔白，脈細(xì)。上方加吳茱萸10克。6劑，水煎服。

此后又復(fù)診2次，上方稍作調(diào)整，繼服12劑，臨床治愈。

體 會(huì)

關(guān)于辨證選方

患者高齡，“三叉神經(jīng)痛”病史已經(jīng)2年有余，當(dāng)屬難治之疾。如從臟腑、經(jīng)絡(luò)辨證考慮，可能會(huì)想到脾氣虛弱、肝郁血虛、肝經(jīng)血瘀、膽經(jīng)痰滯、風(fēng)痰阻絡(luò)等等，用方可能會(huì)選用補(bǔ)中益氣湯、四物湯、逍遙散、血府逐瘀湯、補(bǔ)陽(yáng)還五湯、溫膽湯等方合用牽正散方加減化裁（前醫(yī)即如此治療）。馮世綸在本案中，直接用經(jīng)方六經(jīng)方證辨證法，認(rèn)為病不在里而在表與半表半里，施以相應(yīng)治法，取得了滿(mǎn)意的療效。

關(guān)于柴胡桂枝湯方證

柴胡桂枝湯由小柴胡湯和桂枝湯方各取半量組合而成，其方證見(jiàn)于《傷寒論》第146條：“傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之?！睆谋緱l可以看出，柴胡桂枝湯方主治太陽(yáng)表證未除，邪氣又入少陽(yáng)者，即太陽(yáng)、少陽(yáng)并病（也可用于太陽(yáng)、少陽(yáng)合病），具有和解少陽(yáng)、外解太陽(yáng)之功。對(duì)“心下支結(jié)”的理解，一般注家多認(rèn)為是一種心下部支撐結(jié)聚脹滿(mǎn)的感覺(jué)?！逗Ｋ≈v傷寒雜病論》一書(shū)中認(rèn)為：“心下支結(jié)，支同“枝”，即兩側(cè)之意，心下兩側(cè)即胸脅部，心下支結(jié)即“胸脅苦滿(mǎn)”的另一種說(shuō)法?！瘪T世綸在《解讀張仲景醫(yī)學(xué)》一書(shū)中也指出：“心下支結(jié)，支為側(cè)之意，即心下兩側(cè)有結(jié)滯不快感，為胸脅苦滿(mǎn)的輕微者。”對(duì)本方證的辨證，依據(jù)146條原文記錄即可，臨床每有相吻合者。馮世綸又指出其辨證要點(diǎn)是“小柴胡湯證與桂枝湯證同時(shí)并見(jiàn)者?！?/p>

但本案中，患者的臨床表現(xiàn)似乎并不符合條文記錄，也不符合小柴胡湯證與桂枝湯證同時(shí)并見(jiàn)。仔細(xì)分析，馮世綸是依據(jù)右側(cè)顏面部陣發(fā)性疼痛和盜汗，辨證為太陽(yáng)證。依據(jù)脈細(xì)弦除外陽(yáng)明證，結(jié)合咽干，辨為少陽(yáng)證。試用柴胡桂枝湯加味治療，取得明顯療效，反證方證辨證正確。二診考慮到睡眠極差，易腹瀉，當(dāng)屬飲停，故加用生龍骨、生牡蠣和蒼術(shù)化飲安神。三診考慮到二診治飲有效，并有足冷，故加用溫化寒飲之吳茱萸以加強(qiáng)化飲之力。

關(guān)于生石膏

生石膏為清解陽(yáng)明主藥，這一認(rèn)識(shí)在經(jīng)方界已成共識(shí)。馮世綸也認(rèn)為生石膏主治陽(yáng)明，為清熱瀉火之首藥，臨床屢用屢效。本案中始終加用生石膏45克，筆者起初以為證合陽(yáng)明，但馮世綸指出，本案中并沒(méi)有陽(yáng)明證，之所以加用生石膏，是因?yàn)榛颊哳i部淋巴結(jié)腫大，取其“解凝”作用。這一經(jīng)驗(yàn)得之于其老師胡希恕。胡希恕先生常以小柴胡加生石膏湯治療淋巴結(jié)腫大、腮腺腫大、甲狀腺腫大等，謂生石膏有“解凝”作用。驗(yàn)之臨床，確有顯效。

關(guān)于盜汗

盜汗，即夜間入睡后出汗，醒則汗止。一般方書(shū)中認(rèn)為盜汗屬內(nèi)傷雜病，多責(zé)之陰虛，也有責(zé)之氣虛者。馮世綸指出，盜汗實(shí)屬邪正交爭(zhēng)、驅(qū)邪外出的一種表現(xiàn)，有感冒經(jīng)“盜汗”而愈者即是明證?！秱摗返?01條說(shuō)：“陽(yáng)明病，脈浮而緊者，必潮熱，發(fā)作有時(shí)，但浮者，必盜汗出?！焙显谥v解本條時(shí)指出：“脈但浮而不緊，病仍在表，但津液有所喪失。熱勢(shì)更迫津外出，發(fā)為盜汗，故臨床上切勿一見(jiàn)盜汗，輒用黃芪之類(lèi)，可以考慮以小柴胡加石膏湯，清其里熱，盜汗可止。”（見(jiàn)《胡希恕講傷寒雜病論》）馮世綸臨證見(jiàn)之，盜汗多屬“三陽(yáng)病”，尤其多見(jiàn)于“太陽(yáng)病”，治療當(dāng)以祛邪為主，切不可盲目濫用“養(yǎng)陰”、“補(bǔ)氣”等藥物留邪閉邪。每每見(jiàn)馮世綸臨證以桂枝湯、葛根湯等方治療盜汗，多收藥進(jìn)汗止之效。本案三診時(shí)盜汗即止，當(dāng)歸于桂枝湯解外之功。

另外，如患者不以“盜汗”為主訴就診時(shí)，多數(shù)醫(yī)生很少去刻意問(wèn)及晚上出汗嗎？而馮世綸臨證，幾乎每例患者都要問(wèn)到，只要患者回答“有點(diǎn)出汗”，或“有時(shí)睡時(shí)出汗”，馮世綸即會(huì)記錄為盜汗，而施以相應(yīng)祛邪方法。