試釋但見一證便是，不必悉具——兼談柴胡證與少陽病的區(qū)別

毛進(jìn)軍　河南省駐馬店市第四人民醫(yī)院

少陽病是一個病，多為外邪侵犯少陽，邪在半表半里，樞機不利；柴胡證是專指小柴胡湯證，多是由太陽病或其他病變演變發(fā)展而來。

“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。”這段話主要是針對少陽病與其他經(jīng)合病或并病來說的。

少陽本經(jīng)自病，須要符合三個以上的主癥，才可確定為使用小柴胡湯的指征，如果在合病或并病中出現(xiàn)“一證”者，即可以考慮應(yīng)用小柴胡湯。

小柴胡湯為仲景名方之一，臨床應(yīng)用范圍極為廣泛，不僅可辨治外感，更重要的是可應(yīng)用于臨床各科多系統(tǒng)內(nèi)傷雜病，如辨證準(zhǔn)確，常應(yīng)手取效。但應(yīng)用小柴胡湯，必須要思路清晰，理法明了，方可圓通活用。在《傷寒論》中應(yīng)用小柴胡湯有一個關(guān)鍵條文：“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”（101條），不少醫(yī)家或醫(yī)者對此解釋不一。筆者認(rèn)為，要想清楚地理解這段話的含義，首先要弄清柴胡證與少陽病的區(qū)別，因為柴胡證與少陽病是既有聯(lián)系又不完全相同的兩個概念，對此應(yīng)有一個明晰的認(rèn)識。

柴胡證與少陽病的區(qū)別

將柴胡證與少陽病的關(guān)系混淆對待者，始于明代傷寒學(xué)家方有執(zhí)，其在《傷寒論條辨》中認(rèn)為“傷寒五六日，中風(fēng)，往來寒熱……”為“少陽之初證，叔和以無少陽明文，故猶類此，凡如此者，今皆從之”，此后，不少注解或研究《傷寒論》者，都是將有關(guān)柴胡證的條文與少陽病條文混編在一起，不加區(qū)分地等同認(rèn)識，在一定程度上產(chǎn)生了誤導(dǎo)作用。

少陽病是一個病，多為外邪侵犯少陽，邪在半表半里，樞機不利，病人的自覺癥狀尤為突出，故以《傷寒論》第263條“少陽之為病，口苦，咽干，目眩也”為提綱，此六字能夠顯而易見地體現(xiàn)少陽病的特點，因而，臨證之時，凡見此三癥，基本上可確認(rèn)為病在少陽。正如清代醫(yī)家張志聰所說：“少陽病是外邪直接中于少陽，少陽初陽之氣被外邪郁閉而成，少陽初陽之氣就是少火，少火被郁，則會出現(xiàn)口苦、咽干、目眩?！保ā秱摷ⅰ罚┑灰陨鲜鋈Y來確定少陽病是不太全面的，少陽病的臨床表現(xiàn)比較復(fù)雜，且涵蓋面較廣，除提綱證外，還應(yīng)包括《傷寒論》中小柴胡湯證、大柴胡湯證、柴胡桂枝湯證、柴胡加芒硝湯證、柴胡桂枝干姜湯證和柴胡加龍骨牡蠣湯證等的一部分證候。近代名醫(yī)冉雪峰就認(rèn)為：“少陽病不僅局限柴胡湯一方，在他篇有柴胡加桂枝，柴胡桂姜湯，柴胡加龍牡，柴胡加芒硝，大柴胡用大黃等等?！保ā度阶摗罚?/p>

而柴胡證是專指小柴胡湯證，多是由太陽病或其他病變演變發(fā)展而來，系外邪中于太陽，由表及里，結(jié)于半表半里的脅下，傷寒五六日后，出現(xiàn)寒熱往來、脅下痞滿等樞機不利，正邪分爭之證。其主治證侯除了包含有“口苦、咽干、目?！钡纳訇柸Y外，還有四大主癥，如往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，和七個或然證，如胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳。須注意，柴胡證不含《傷寒論》中以柴胡名方的其他五個湯證。

小柴胡湯能治少陽病，但小柴胡湯證并不都屬于少陽病，正如冉雪峰所說：“太陽有柴胡證、柴胡方，陽明亦有柴胡證、柴胡方”，“彼為太陽柴胡證，不是少陽病，有是證用是藥”。（《冉注傷寒論》）

由此可見，少陽病只局限于少陽病證的范圍，而柴胡證則不是僅局限于少陽病證，還涵蓋其他經(jīng)的證候。治少陽病主在升散郁火，治柴胡證主在調(diào)節(jié)樞機。柴胡證與少陽病雖有聯(lián)系，但并非等同的關(guān)系，這是一定要明確的。

對“但見一證便是，不必悉具”的理解

“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”這段話是指小柴胡湯證的，從前提條件所謂“傷寒中風(fēng)”來看，主要是針對合病或并病來說的，從臨床觀察來看，少陽病與其他經(jīng)合病或并病的，一般以口苦，咽干，目眩，往來寒熱，胸脅滿悶，嘔或干嘔而發(fā)熱者多見。“證”在此通“癥”，此段話的關(guān)鍵是教我們要學(xué)會抓主癥，所謂“但見一證便是，不必悉具”的要點，在于“不必悉具”，而不在于“但見一證便是”。理解和應(yīng)用時，對于“一證”之涵義，應(yīng)區(qū)分是本經(jīng)自病還是合病并病之別，只有如此辨證施治，才是嚴(yán)謹(jǐn)?shù)摹?/p>

少陽本經(jīng)自病，須要符合三個以上的主癥，才可確定為使用小柴胡湯的指征，因為，少陽病位于表里之間，變化多端，邪易傳變，病證多有兼夾，如果沒有三個以上的主癥出現(xiàn)，就不能貿(mào)然確定為少陽病而應(yīng)用小柴胡湯，為什么呢？譬如說“目?！?，常以內(nèi)傷為主，一癥單獨出現(xiàn)不足以反映柴胡證病機；默默不欲飲食可出現(xiàn)在不少疾病中，單一出現(xiàn)也不足以確定為小柴胡湯證。因此，少陽本經(jīng)自病者須見到口苦、咽干、目眩、寒熱往來、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔中諸證中的三個以上主癥時，才對應(yīng)用小柴胡湯的指征有診斷意義。

如果在合病或并病中出現(xiàn)上述之“一證”者，可以考慮應(yīng)用小柴胡湯。如《傷寒論》第37條：“太陽病，十日以去，脈浮細(xì)而嗜臥者，外已解也，設(shè)胸滿脅痛者，與小柴胡湯。”此說明病在太陽日久而見一證“胸滿脅痛者”，知病邪已經(jīng)由太陽傳入少陽，可用小柴胡湯。再如第99條：“傷寒四五日，身熱惡風(fēng)，頸項強，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之”，此乃三陽合病，見到一癥“脅下滿”，便可知病邪偏重于少陽，應(yīng)以柴胡證治為主。又如第149條“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具”，第379條“嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之”，此是說病在太陽，經(jīng)五六日，邪氣有內(nèi)傳之機，出現(xiàn)了“嘔而發(fā)熱”時，即可確定邪已傳少陽，可以小柴胡湯治之，等等。這些條文中的“胸滿脅痛”、“脅下滿”、“嘔而發(fā)熱”，皆是合病中“但見一證便是”的具體例子。