比證活用　立方之道——九味羌活湯淺識

高建忠　山西中醫(yī)學院第二中醫(yī)院

從一個病案說起

一學生，晚間起病，惡寒，發(fā)熱，頭痛，身痛，關節(jié)疼痛，無汗，咽痛。舌質淡紅，舌苔白潤，脈浮數。辨證為外感風寒，夾濕郁熱。治療以祛風散寒，化濕清熱為法。處方：羌活9克，獨活9克，蒼術6克，牛蒡子12克，連翹12克，生甘草3克。1劑，水煎熱服，服后捂被休息。一服汗出而愈。

學生不解，問：“老師，這是什么方？”

“這是九味羌活湯加減?！?/p>

學生更是不解：“方中只能找到九味羌活湯方中的三味藥，這也能稱之為九味羌活湯加減？”

“九味羌活湯是由羌活、防風、蒼術、甘草四味藥加味組成的，我只是在這四味藥中更換了一味藥，又加了二味藥，這不可以認為是九味羌活湯加減嗎？”

這樣解答之后，學生更是一頭霧水。因為，多數方書中對九味羌活湯的解讀往往是隨文衍義，或以藥測方。

九味羌活湯的來歷

九味羌活湯是金代醫(yī)家張元素方，出自王好古所撰《此事難知》。原方組成為：羌活、防風、蒼術、細辛、川芎、香白芷、生地黃、黃芩、甘草。主治“太陽證”，立方初衷為“經云：有汗不得服麻黃，無汗不得服桂枝。若差服，則其變不可勝數，故立此法，使不犯三陽禁忌?！睍袑ζ渥饔玫拿枋鍪恰霸鰮p用之，其效如神。”后世醫(yī)家對本方的認識，代表性的有“此足太陽例藥，以代桂枝、麻黃、青龍各半等湯也”（《醫(yī)方集解》），“此為四時發(fā)散之通劑”（《中國醫(yī)學大辭典》）。明代醫(yī)家陶華在《傷寒六書》中對本方易名“羌活沖和湯”，給予了極高的評價：“以代桂枝、麻黃、青龍各半湯，此太陽經之神藥也……此湯非獨治三時暴寒，春可治溫，夏可治熱，秋可治濕，治雜證亦有神也?！辈⒅^“秘之不與庸俗知此奇妙耳?！?/p>

九味羌活湯方解

筆者臨證體會，本方與麻黃湯、桂枝湯各有其相應主治證，談不到“取代”。但臨床上，對太陽病的治療，本方的使用機會確實要多于麻黃湯、桂枝湯以及大青龍湯。客觀地說，本方證的出現，豐富了太陽病的證治內容，是醫(yī)學的進一步發(fā)展。當然，使用本方要想達到“其效如神”，一定要隨證“增損用之”。而要做到恰當的“增損”，對本方的組成需要較透徹的理解。

《此事難知》中對本方的方解極其明確。方中羌活“治太陽肢節(jié)痛，君主之藥也……關節(jié)痛非此不治也”；防風“治一身盡痛”；蒼術“別有雄壯上行之氣，能除濕下安太陰，使邪氣不納，傳之于足太陰脾”；甘草“能緩里急，調和諸藥”。四味藥相合，外祛風寒濕邪，內安脾胃，治太陽病惡寒、頭身關節(jié)疼痛可謂如神。其余五味藥，細辛“治足少陰腎苦頭痛”，川芎“治足厥陰頭痛在腦”，香白芷“治陽明頭痛在額”，生地黃“治少陰心熱在內”，黃芩“治太陰肺熱在胸”。三味治頭痛藥是示人以循經用藥，并非每例患者都出現這三經頭痛。二味清熱藥，更是提示用方者注意里熱的出現與郁閉，有熱需依臟腑用藥，并不是每例患者都出現心熱、肺熱。這五味藥的使用，與“易水學派”所提倡的循經用藥和臟腑辨證用藥相吻合。

至于后世醫(yī)家所說的“黃芩泄氣中之熱”、“黃芩治邪在少陽”、“黃芩斷少陽之路”、“黃芩苦寒以監(jiān)制”、“生地泄血中之熱”、“生地補陰即托邪”、“生地調營”、“嫌生地寒滯易以當歸”等等，以及本方為“解表而清里”之劑等等說法，都是想當然之說，望文生義，或為“耳食之言”。

古人立方的目的

從原方的方解中可以這樣認為，方中羌活、防風、蒼術、甘草為基礎用藥，其余五味藥皆為示人以隨證加減之例，這也符合張元素所倡導的“古方今病不相能”，立方“非為治病而設，此乃教人比證立方之道，容易通曉也”。而我們把羌活、防風、蒼術、甘草組成一方，與由麻黃、桂枝、杏仁、甘草組成的麻黃湯相比，會驚奇地發(fā)現，九味羌活湯制方境界直抵經方。麻黃、桂枝相合，重在祛除風寒郁閉；羌活、防風相合，重在解散風寒濕閉。風寒郁閉易致肺氣失和，故用杏仁肅肺；寒濕內侵易致脾氣失和，故用蒼術運脾。如風寒閉甚，內熱已顯，在麻黃湯基礎上可加大麻黃用量以開寒閉，再加石膏以清內熱（即為大青龍湯）；如寒濕閉甚，里熱已現，九味羌活湯中選擇性地加用了細辛、川芎、白芷加強祛風、散寒、除濕之功，加用生地、黃芩以清里熱。

也許，真正理解九味羌活湯制方之理的是張元素弟子王好古。王好古在《陰證略例》中有如下兩方：“神術湯，治內傷飲冷，外感寒邪無汗者?！薄鞍仔g湯，治內傷冷物，外感風邪有汗者?！鄙裥g湯主要組成為蒼術、防風、甘草，方后加減中說：“太陽證發(fā)熱惡寒，脈浮而緊者，加羌活?！奔忧蓟?，即變?yōu)樯鲜鼍盼肚蓟顪械乃奈痘A藥。如有汗，王好古將蒼術易為白術，即為白術湯。當然，方后加減王好古也提到有熱加黃芩，以及加柴胡、當歸等等。