本升降浮沉之理，不拘寒熱補(bǔ)瀉——普濟(jì)消毒飲淺識(shí)

高建忠　山西中醫(yī)學(xué)院第二中醫(yī)院

普濟(jì)消毒飲為臨床常用名方，但用方者多從“清熱解毒，疏風(fēng)散邪”這一角度去理解和使用該方，致使該方療效平平。如能從制方本意去理解該方，進(jìn)一步隨證加減使用，或可提高療效。

普濟(jì)消毒飲出自《東垣試效方》：“泰和二年，先師以進(jìn)納監(jiān)濟(jì)源稅，時(shí)四月，民多疫癘，初覺(jué)憎寒體重，次傳頭面腫盛，目不能開(kāi)，上喘，咽喉不利，舌干口燥，俗云大頭天行，親戚不相訪問(wèn)，如染之，多不救。張縣承侄亦得此病，至五六日，醫(yī)以承氣加藍(lán)根下之，稍緩。翌日，其病如故，下之又緩，終莫能愈，漸至危篤?；蛟焕蠲髦嫘挠卺t(yī)，可請(qǐng)治之。遂命診視，具說(shuō)其由。先師曰：夫身半以上，天之氣也；身半以下，地之氣也。此邪熱客于心肺之間，上攻頭目而為腫盛，以承氣下之，瀉胃中之實(shí)熱，是誅罰無(wú)過(guò)，殊不知適其所至為故……普濟(jì)消毒飲子：黃芩、黃連各半兩，人參三錢(qián)，橘紅、玄參、生甘草各二錢(qián)，連翹、黍粘子、板藍(lán)根、馬勃各一錢(qián)，白僵蠶炒七分，升麻七分，柴胡二錢(qián)，桔梗二錢(qián)。”“共為細(xì)末，半用湯調(diào)，時(shí)時(shí)服之；半蜜為丸，噙化之，服盡良愈?！?/p>

原文有方解，是以君臣佐使和四氣五味及歸經(jīng)理論作解，但似乎不易直接明了李東垣制方本意。以張?jiān)亍⒗顤|垣、王好古等為代表的易水學(xué)派，臨證時(shí)把藥物依升浮降沉分為五大類(lèi)，分別是風(fēng)升生、夏浮長(zhǎng)、濕化成、燥降收和寒沉藏，以治體內(nèi)四時(shí)五臟之不平。按這種藥物分類(lèi)法，本方所用藥物可以這樣歸類(lèi)：黃芩、黃連、玄參、板藍(lán)根為“寒沉藏”類(lèi)；連翹為“燥降收”類(lèi)；黍粘子、馬勃、白僵蠶、升麻、柴胡、桔梗為“風(fēng)升生”類(lèi)；人參、橘紅、生甘草為“濕化成”類(lèi)。可以這樣認(rèn)為，本方所治大頭天行為熱毒壅滯于上，致使體內(nèi)升浮降沉失序，治療重在以藥物的升浮降沉偏性來(lái)恢復(fù)體內(nèi)失序的升浮降沉，清熱解毒僅為其次。這種治療客觀上起到了疏風(fēng)散邪的作用，但立方者并沒(méi)有這樣考慮。套用清代醫(yī)家尤在涇“一本升降浮沉之理，不拘寒熱補(bǔ)瀉”（《醫(yī)學(xué)讀書(shū)記》）之語(yǔ)來(lái)認(rèn)識(shí)本方立方之旨，是再恰當(dāng)不過(guò)了。

溫病大家吳鞠通特別尊崇李東垣，在《溫病條辨》中治療“大頭瘟、蝦蟆溫”也曾用該方，“治法總不能出李東垣普濟(jì)消毒飲之外”。但由于未能領(lǐng)會(huì)原方立方之旨，依己意作了加減：“溫毒咽痛喉腫，耳前耳后腫，頰腫，面正赤，或喉不痛，但外腫，甚則耳聾，俗名大頭瘟、蝦蟆溫者，普濟(jì)消毒飲去柴胡、升麻主之。初起一二日，再去芩、連，三四日加之，佳?！辈⒔忉屨f(shuō)：“去柴胡、升麻者，以升騰飛越太過(guò)之病，不當(dāng)再用升也?！薄叭S芩、黃連者，芩、連里藥也。病初起未至中焦，不得先用里藥，故犯中焦也。”而吳鞠通畢竟是臨床大家，其加減尚為有度，在去掉“風(fēng)升生”的柴胡、升麻同時(shí)，也去掉了“寒沉藏”的黃芩、黃連，加減后的方劑仍然保持了原方的升降對(duì)比，臨床使用仍然是有效的，只是立方境界有高下之分而已。至于病起三四日加芩、連，這在吳鞠通臨證時(shí)需要，在李東垣臨證時(shí)已不必，因一劑已愈，等不到三四日了。

晚清醫(yī)家葉子雨認(rèn)識(shí)到了去升、柴、芩、連之誤。他在《增補(bǔ)評(píng)注溫病條辨》中說(shuō)：“此方有升、柴之升散，亦有芩、連之苦降，開(kāi)合得宜，不得譏東垣之誤也。去升麻、黃連尚可，去黃芩、柴胡則不可。只知泥執(zhí)三焦，不知有陰陽(yáng)十二經(jīng)脈；只知外感之溫邪，不知有伏氣之溫病溫毒，乃內(nèi)附疫邪，借少陽(yáng)為出路，舍柴胡何以驅(qū)轉(zhuǎn)伏邪？況數(shù)證亦難以一方蕆事。溫?zé)?、瘟疫不分，誤人非淺！”批評(píng)他人“泥執(zhí)”時(shí)，不知自己也泥執(zhí)于“伏氣”、“驅(qū)轉(zhuǎn)伏邪”，皆因未領(lǐng)會(huì)原方之旨。