把握經(jīng)方汗法之度

張英棟　山西省晉中市第三人民醫(yī)院

“微似汗”之外，經(jīng)方汗法的應(yīng)用還有另一個(gè)準(zhǔn)則，即“汗出徹身”。

“微似汗”和“汗出徹身”強(qiáng)調(diào)了祛邪扶正的兩個(gè)側(cè)面，汗法之度即在于對(duì)二者的把握。

表實(shí)邪盛之人，應(yīng)處以較峻之法，務(wù)求“汗出徹身”；而體質(zhì)素弱，不耐克伐之人，即使邪盛，也只能予以較緩之治，謹(jǐn)守“微似汗”之旨，“立足微汗求徹汗”。

《傷寒雜病論》中論汗法甚多，為中醫(yī)學(xué)汗法的理論和實(shí)踐提供了寶貴的范例。對(duì)于仲景所論汗法，很多學(xué)者關(guān)注到了“微似汗”，卻未對(duì)“汗出不徹”給予足夠的重視。這種認(rèn)識(shí)落實(shí)到臨證中，與中醫(yī)學(xué)三因制宜、執(zhí)中致和的原則有所悖逆。有鑒于此，筆者撰此文，希望就汗法之度的問(wèn)題與大家共同探討。

微汗乃其常

桂枝湯方后注云：“溫覆，令一時(shí)許，遍身 微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除?！甭辄S湯、葛根湯、桂枝加葛根湯、桂枝加厚樸杏子湯、桂枝加附子湯、葛根加半夏湯、大青龍湯、防己黃芪湯、麻杏石甘湯等13方后注都有“微似汗”字樣?；蛟弧皽胤⒑褂?，或曰“覆取微似汗”，或曰“余如桂枝法將息及禁忌”，或曰“將息如前法”。很多學(xué)者由此推導(dǎo)出“微似汗”是仲景對(duì)于汗法的唯一法則。

其實(shí)，“微似汗”之外，經(jīng)方汗法的應(yīng)用還有另一個(gè)準(zhǔn)則，即“汗出徹身”。這兩個(gè)準(zhǔn)則強(qiáng)調(diào)了“汗出而解”不同的側(cè)面。針對(duì)不同的病癥和體質(zhì)狀況，側(cè)重應(yīng)該不同。表實(shí)邪盛之人，應(yīng)處以較峻之法，務(wù)求“汗出徹身”；而體質(zhì)素弱，不耐克伐之人，即使邪盛，也只能予以較緩之治，謹(jǐn)守“微似汗”之旨。

仲景在很多條文中明言過(guò)汗的危害：如《傷寒論》38條大青龍湯方后注告誡曰：“汗多亡陽(yáng)，遂虛，惡風(fēng)，煩躁，不得眠”；247條“太過(guò)者，為陽(yáng)絕于里,亡津液”；《金匱要略·痙濕暍病》曰：“太陽(yáng)病，發(fā)汗太多，因致痙?！庇行l文還提出了相應(yīng)的治法，利于后學(xué)者以方測(cè)證，領(lǐng)略過(guò)汗的危急程度：如《傷寒論》20條“太陽(yáng)病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之”；29條“若重發(fā)汗，復(fù)加燒針者，四逆湯主之”；68條“發(fā)汗，病不解，反惡寒者，虛故也，芍藥甘草附子湯主之”。以上三條均用到了回陽(yáng)救逆第一要藥制附子，可見(jiàn)過(guò)汗危害之甚。后世醫(yī)家對(duì)于過(guò)汗也多諄諄告誡：如《景岳全書(shū)》中說(shuō)：“或邪氣雖去，遂致胃氣大傷，不能飲食而羸憊不振者有之，此過(guò)汗之誡也”，“或挾虛，年衰感邪等證，醫(yī)不能察，但知表證宜解，而發(fā)散太過(guò)”；《傷寒論譯釋》中說(shuō)“真氣疏泄太猛，邪反得以逗留”。

過(guò)汗危害如此之烈，難怪醫(yī)圣反復(fù)明文強(qiáng)調(diào)“微似汗”，意在讓初學(xué)者首先明白“汗不可過(guò)”。而對(duì)于汗法的另一個(gè)原則“汗出徹身”，則盡量地掩藏在字里行間，避免患者冤死于學(xué)醫(yī)不精者手中，醫(yī)圣用心可謂良苦。

徹汗不可不知

當(dāng)今很多學(xué)者認(rèn)為，仲景根據(jù)《湯液經(jīng)》寫(xiě)成《傷寒雜病論》?！稖航?jīng)》已然不可得見(jiàn)，《輔行訣臟腑用藥法要》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《輔行訣》)作為源于《湯液經(jīng)》的另一傳本，對(duì)于《傷寒雜病論》的重要參考價(jià)值便不言而喻了。

《輔行訣》中的小青龍湯組成和主治都基本等同于《傷寒論》中的麻黃湯，可以推斷此兩方當(dāng)源于同一個(gè)祖方。在《輔行訣》小青龍湯方后赫然寫(xiě)著“必令汗出徹身，不然恐邪不盡散也”。與《傷寒論》35條麻黃湯方后的“覆取微似汗，不須啜粥，余如桂枝法將息”迥然不同。

順著這條思路，我們?cè)凇秱摗分幸部梢哉业铰辄S湯使用的另一種法則——汗出徹身。雖然沒(méi)有直接的表述，但是字里行間及無(wú)字處求之，“汗出徹身”的表述非只一處?！秱摗?4條：“太陽(yáng)病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風(fēng)池風(fēng)府，卻與桂枝湯則愈”；46條：“太陽(yáng)病，脈浮緊，無(wú)汗，發(fā)熱，身疼痛……服藥已微除，其人發(fā)煩目瞑，劇者必衄，衄乃解”；48條“二陽(yáng)并病，太陽(yáng)初得病時(shí)，發(fā)其汗，汗先出不徹，因轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明……若發(fā)汗不徹，不足言，陽(yáng)氣怫郁不得越，當(dāng)汗不汗……以汗出不徹故也，更發(fā)汗則愈”；55條“傷寒脈浮緊，不發(fā)汗，因致衄者，麻黃湯主之”；185條：“本太陽(yáng)初得病時(shí)，發(fā)其汗，汗先出不徹，因轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明也”，等等。皆因病情太重或藥力過(guò)緩導(dǎo)致汗出不徹。

24條的核心在于治療目標(biāo)有誤，本應(yīng)用開(kāi)腠發(fā)表之麻黃劑“汗出徹身”，卻用了調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的桂枝湯，徒增郁熱，而不得解，故“反煩”。借助針刺開(kāi)腠發(fā)表，“卻與桂枝湯則愈”。

46條使用麻黃湯治療是正確的，故“服藥已微除”。但是用方的正確如果沒(méi)有足夠的劑量或者“溫覆”之類(lèi)方法保證的話(huà)，郁熱無(wú)法解除，故“其人發(fā)煩目瞑”，最后通過(guò)自“衄”——紅汗這個(gè)途徑，達(dá)到汗“徹”的治療目標(biāo)。55條論述了當(dāng)汗不汗，即使身體自發(fā)以“紅汗”解邪，但無(wú)法“徹”，故仍需麻黃湯“汗出徹”才可解。

48條和185條表達(dá)了“發(fā)汗不徹”導(dǎo)致“陽(yáng)氣怫郁不得越”，使疾病由太陽(yáng)、二陽(yáng)并病，最終轉(zhuǎn)入陽(yáng)明。所以，太陽(yáng)病初起階段，應(yīng)該抓緊時(shí)機(jī)發(fā)汗，并且“令汗出徹身，不然恐邪不盡散”而入里。

“祛邪務(wù)盡”與“微似汗”不矛盾

“人之受病，如寇入國(guó)?！保ā夺t(yī)旨緒余》）在身體正氣允許的情況下，應(yīng)盡快“拔刺”、“雪污”。治療的目的是病“解”，是以最小的傷正作為代價(jià)去除邪氣?！昂刮ⅰ焙汀昂箯亍睆?qiáng)調(diào)的重點(diǎn)有所不同，其本質(zhì)并無(wú)矛盾。

桂枝湯方后注“溫覆，令一時(shí)許，遍身 微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除”中，強(qiáng)調(diào)“微似有汗者益佳，不可令如水流漓”的同時(shí)還強(qiáng)調(diào)了“一時(shí)許”和“遍身”，前者說(shuō)的是祛邪汗解時(shí)希望汗盡量少，后者強(qiáng)調(diào)的是出汗時(shí)間要長(zhǎng)，出汗范圍要廣，已經(jīng)蘊(yùn)含了“汗出徹”的意義在內(nèi)。

桂枝湯方后注還有一段話(huà)：“若一服汗出病差，停后服，不必盡劑。若不汗，更服，依前法。又不汗，后服小促其間。半日許，令三服盡。若病重者，一日一夜服，周時(shí)觀之。服一劑盡，病證猶在者，更作服。若汗不出，乃服至二三劑?！弊屑?xì)品味此段，不斷地縮短服藥間隔，增加服藥劑量，“祛邪務(wù)盡”，求“邪盡散”之意已經(jīng)表達(dá)得很明白了。

這里需要注意是“汗出病差”，核心在于“病差”。有些人錯(cuò)誤地理解為“汗出”就“停后服”，很多的頑固疾病不可能得汗而解，需要汗而又汗或者汗法與其他治法多方配合，才可能取得“邪盡散”而“病差”的結(jié)果，只有到了這個(gè)時(shí)候才可以“停后服，不必盡劑”。

“汗出徹身”是為了邪去病差，“微似汗”是為了邪去而正不傷的長(zhǎng)遠(yuǎn)效果，二者各自強(qiáng)調(diào)的是祛邪扶正的兩個(gè)側(cè)面，汗法之度即在于對(duì)二者的把握。需要特別指出的是“邪去而正不傷”只能是一種愿望，事實(shí)上醫(yī)者只能做到“以最小的傷正作為代價(jià)去除邪氣”，對(duì)于“祛邪”和“扶正”的討論一定要放在實(shí)際的臨床中才是有意義的。

汗法之度與銀屑病臨床

筆者治療銀屑病患者較多，以“廣汗法”的思路應(yīng)用經(jīng)方，注意到溫服、溫覆、飲食、居處、作息、衣著等細(xì)節(jié)問(wèn)題，謹(jǐn)慎地把握“汗法之度”，取得了較好效果。

臨證初始，筆者亦謹(jǐn)守“微似汗”之法度，對(duì)“微似汗”產(chǎn)生懷疑源于一個(gè)銀屑病病例。5年前適逢夏季，一老友外甥，5歲，遍身起疹，診為急性進(jìn)行性點(diǎn)滴型銀屑病，辨證施以生石膏、麻黃為主的方藥，并囑咐其加強(qiáng)鍛煉。其遵醫(yī)囑報(bào)名參加戶(hù)外乒乓球訓(xùn)練班，日日大汗，未及一月治愈，停藥，至今體健。不是微汗也可以取得很快、很好的效果，并且從多年的隨訪(fǎng)中得知孩子身體各方面都很好，發(fā)育也正常。這就說(shuō)明了過(guò)分強(qiáng)調(diào)“微似汗”是不正確的，對(duì)于一部分年齡較輕、體質(zhì)較好、生機(jī)旺盛的患者，“汗出徹身”才是最佳選擇，拘泥于“微似汗”只會(huì)延誤治療時(shí)機(jī)，促其傳變。

對(duì)于體質(zhì)弱的患者是否就不能“汗出徹身”了呢？也不是。對(duì)于體質(zhì)較弱的患者，筆者的策略是“立足微汗求徹汗”，此處的“徹汗”不是“大汗”之意，而是在微汗的前提下，盡量做到“一時(shí)許”和“遍身”。通俗地講就是“一滴汗，長(zhǎng)時(shí)間，出遍全身”。