同病異治退熱案2則

余暉 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院 劉寶利 高建忠 山西中醫(yī)學(xué)院第二中醫(yī)院

慢性腎病，尤其是慢性腎功能衰竭、腎病綜合征患者，如果伴發(fā)發(fā)熱，治療較為棘手，而根據(jù)中醫(yī)辨證理念，同病異治，處以不同的方藥，均可收到較好的療效。

案1朱某，男，20歲。主因“間斷雙下肢浮腫10天，加重伴發(fā)熱4天”于2010年7月13日入院?；颊呷朐汉蟛槟虻鞍祝?+），血漿白蛋白13.9g/L，肌酐88.3mmol/L，尿酸414.3umol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶175U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶84U/L，乳酸脫氫酶265U/L，尿素氮8.6mmol/L，血鈣1.65mmol/L，診斷為：“腎病綜合征，焦慮抑郁癥，肝功能異常原因待查”?；颊呷朐呵耙寻l(fā)熱4天，在外院使用“頭孢呋辛”治療4天（具體用藥用量不詳），而發(fā)熱不退。入院后體溫升高，體溫38.5℃，急查胸片提示有胸腔積液。當(dāng)日診見(jiàn)：發(fā)熱，惡寒，無(wú)汗出，口干，煩躁，納差，惡心，眠差，便秘，大便已3日未行，雙下肢水腫。舌質(zhì)紅，舌苔白厚膩，脈浮滑數(shù)。辨證屬太陽(yáng)、陽(yáng)明合病，治以外散風(fēng)寒，內(nèi)清郁熱為法，方用大青龍湯加減。處方：麻黃10克，杏仁12克，桂枝6克，炙甘草9克，生石膏60克，酒大黃5克。急煎1劑溫服?；颊叻碌?煎后，腋下、后背、腹股溝部位汗出，體溫恢復(fù)正常（36.5℃），大便5次，稀便，雙下肢水腫減輕?；颊咦栽V：“全身緊繃感消失了，從來(lái)沒(méi)有如此舒暢過(guò)”?；颊唠m便下5次，但精神癥狀明顯好轉(zhuǎn)。停服第2煎中藥。

按：患者發(fā)熱，已使用抗生素4天而熱仍不退，惡寒，水腫，用大青龍湯加減治之。方中加用大黃，《神農(nóng)本草經(jīng)》言大黃有“下瘀血，血閉寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟”之功。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》：“病溢飲者，當(dāng)發(fā)其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之?！彼^溢飲，“飲水流行，歸于四肢，當(dāng)汗出不汗出，身體腫痛謂之溢飲”。之所以選用大青龍湯而不是麻黃湯，之所以辛溫之麻黃與辛涼之石膏同用，皆是因?yàn)榛颊叱霈F(xiàn)了“煩躁”一癥。沒(méi)有煩躁是不可以使用大青龍湯的。

柯韻伯認(rèn)為：“石膏之甘以生津，然則性沉大寒，恐內(nèi)熱頓除，而表寒不解，變?yōu)楹卸鴧f(xié)熱下利。是引賊而破家也，故倍加麻黃?！背虘?yīng)旄先生曾有一段精辟的論述：“煩躁須汗出而解，汗劑無(wú)如麻黃湯，然而辛熱之性散寒雖有余，而壯熱則愈甚，一用之而斑黃狂悶之證隨汗勢(shì)而燎原，奈何？故加石膏于麻黃湯中名曰大青龍湯，使辛熱之劑變?yōu)樾翛?，則寒得麻黃湯之辛熱而外出，熱得石膏之甘寒而內(nèi)解，龍升雨降，郁熱頓除矣?！睆堝a純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》：“（石膏）其辛散涼潤(rùn)之性，既能助麻、桂達(dá)表，又善化胸中蘊(yùn)蓄之熱為汗，隨麻桂透表而出也，為有云騰致雨之象，是以名之曰大青龍也?！倍哂兄惽ぶ睢?/p>

大青龍湯原方中更用生姜、大棗以滋汗源，鼓舞正氣，以防邪入太陰。大青龍湯方后云：“溫服一升，取微似汗。汗出多者，溫粉撲之。一服汗者，停后服。若復(fù)服，汗多亡陽(yáng)遂虛，惡風(fēng)煩躁，不得眠也?！贝笄帻垳l(fā)汗力峻猛，從其藥后不需“覆”可知。為防止汗多亡陽(yáng)，故要求汗出后不可再汗。

此案中未用生姜、大棗，是因病房煎藥室未備?；颊叻幒鬄a下5次，可能是水飲之邪從后陰而出的表現(xiàn)，也可能是未加用生姜、大棗，正氣部分受損的原因。從患者瀉下5次而精神佳來(lái)看，考慮為前一種可能。生姜在方中還有解表發(fā)散水氣的作用，因未使用，故服藥后患者汗出并不太多。

案2侯某，男，60歲。主因“陣發(fā)胸悶痛、憋氣4年，加重半年”于2010年6月24日入院。患者目前診斷考慮為“冠心病，充血性心力衰竭，心功能Ⅲ級(jí)，慢性腎功能衰竭（CKD5期），腎性高血壓，腎性貧血，代謝性酸中毒，繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)，低氧血癥”等疾病，進(jìn)行維持性血透的治療?；颊咦≡浩陂g出現(xiàn)腹瀉，便常規(guī)、球桿比等均無(wú)異常，給予培菲康、乳酸菌素片口服無(wú)改善，并出現(xiàn)發(fā)熱，X線胸片提示：“慢性支氣管炎合并左下肺感染，肺氣腫合并兩肺上葉肺大泡”。2010年7月15日診見(jiàn)：發(fā)熱，體溫37.2℃，惡寒，無(wú)汗，泄瀉（大便每日5~10次），小便黃。辨證屬太陽(yáng)、陽(yáng)明合病，治以外開(kāi)太陽(yáng)，內(nèi)清陽(yáng)明為法，方用葛根湯合葛根芩連湯。處方：葛根15克，桂枝12克，白芍12克，炙甘草9克，生石膏30克，麻黃9克，黃芩6克，黃連6克。1劑，水煎服?；颊叻幒?，腹瀉止，惡寒、發(fā)熱已，體溫正常（36.8℃），停藥，次日出院。

按：《傷寒論》第32條：“太陽(yáng)與陽(yáng)明合病者，必自下利，葛根湯主之?！彼未祀拧赌详?yáng)活人書(shū)·問(wèn)下利者》有曰：“傷寒下利多者，須辨識(shí)陰陽(yáng)?！卑?患者，雖年高多病而有下利，但有發(fā)熱，惡寒之表證，而無(wú)典型的吐利、四肢厥冷、躁煩等里證。當(dāng)然，出現(xiàn)這些里證的時(shí)候，我們急當(dāng)回陽(yáng)救逆。根據(jù)惡寒、發(fā)熱辨為太陽(yáng)表證未解，無(wú)明顯里證，故將下利辨為陽(yáng)明下利。此處的“自下利”，與大承氣湯證的熱結(jié)旁流不同。大承氣湯證為燥屎內(nèi)結(jié)，逼迫水液從旁而下，故非大劑硝、黃無(wú)以動(dòng)燥屎。葛根湯證為表邪不解，水邪下趨，邪已有出路，與熱邪下陷之協(xié)熱下利不同，不可同日而語(yǔ)。

通過(guò)發(fā)汗，外散水邪，陽(yáng)氣能夠上達(dá)，下利自能停止。方中以麻黃、桂枝合用發(fā)汗解表，葛根升陽(yáng)，以利水邪的外散，陽(yáng)氣的上達(dá)。生石膏、黃芩、黃連以清陽(yáng)明之熱。諸藥合用，邪去正復(fù)，1劑而愈。