柴胡重劑應用探討

仝小林 中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院

葉天士有“柴胡劫肝陰”一說，影響頗大，現(xiàn)臨床用量多在6～12克左右。筆者臨床上遇到發(fā)熱患者，上述劑量則難以奏效。筆者應用柴胡作為和解退熱藥時，一般用量在30克左右；如遇高熱不退(39℃～40℃)，用量則可至50克，并同用大棗、生姜，抑制其苦寒疏泄太過的副作用。

“劫肝陰”之考辨

柴胡為醫(yī)家之寶，肝家之要，選用有方，其功難得。但自明清以降，有人擔心柴胡性烈發(fā)散、會劫肝陰，相戒輕用，沿襲成風，以致近來有人用柴胡不過幾分，甚至不敢用?？急娌窈敖俑侮帯睖Y源，葉天士在《三時伏氣外感篇》中曰：“若幼科庸俗，但以小柴胡去參，或香薷、葛根之屬，不知柴胡劫肝陰，葛根竭胃汁，致變屢矣?！鞍凑胀趺嫌⒌恼f法，“柴、葛之弊二語，見林北?！吨乜瘡埶巨r(nóng)治暑全書》，葉氏引用，原非杜撰”。筆者通過考證，林北海首先提出了這個觀點，為葉天士所接受并引用在其著作中。由于葉天士當時“大江南北言醫(yī)者，輒以桂為宗，百余年來，私淑者眾”，對醫(yī)界有巨大影響，柴胡劫肝陰之說由此迅速傳開。那么，葉天士為什么會引用柴胡“劫肝陰”之說呢？

葉天士實際上是為糾偏而提出。當時幼科之醫(yī)在治療瘧病時，不加辨證，“但以小柴胡去參，或香薷葛根之屬”進行“常規(guī)治療”，葉天士對此進行了批評，指出濫用的危害；另外，葉天士也并非“仇視”柴胡，在《溫熱論》論婦人傷寒的部分，曾指出：“仲景立小柴胡湯提出所陷熱邪，參、棗以扶胃氣……若熱邪陷入，與血相結(jié)者，當宗陶氏小柴胡湯去參、棗加生地、桃仁、楂肉、丹皮或犀角等。若本經(jīng)血結(jié)自甚，必少腹?jié)M痛，輕者刺期門，重者小柴胡湯去甘藥加延胡、歸尾、桃仁?！?/p>

與此同時，眾多醫(yī)家對“劫肝陰”提出質(zhì)疑。清代名醫(yī)徐大椿直用“杜撰”二字來反駁。近人章次公用大劑量(30～60克)柴胡治熱病，謂其“退熱通便，穩(wěn)當無比”。名老中醫(yī)裘沛然也說：“就以柴胡一藥而言，通過學習，深知從前所謂‘柴胡劫肝陰’其說之非，一般醫(yī)家多以頭目眩暈為肝陽上亢，柴胡劫肝陰，故為禁藥，然在大論中以小柴胡主治口苦咽干目眩，所謂目眩，即今之頭目眩暈，仲景卻以柴胡為首選藥，我以后開始以仲景法用于臨床，屢效不爽，始悔過去之偏見?！?/p>

實驗研究發(fā)現(xiàn)，柴胡具有較好的抗脂肪肝、防止肝細胞損傷和壞死、修復肝細胞、降低轉(zhuǎn)氨酶的作用，柴胡中所含的柴胡皂苷能增加肝內(nèi)蛋白質(zhì)的合成，提高肝糖量，增加肝內(nèi)肝糖元的存儲。從中醫(yī)學的角度看，蛋白質(zhì)、肝糖元乃有形物質(zhì)，當屬于陰，包含在中醫(yī)所說的肝陰范疇內(nèi)。

應用范圍

從臨床角度看，《傷寒論》中小柴胡湯的主治有口苦、咽干、目眩等屬于陰傷的癥狀，正如劉渡舟老中醫(yī)所言：“凡肝膽氣郁日久不解，則可化火灼陰。初起每見胸脅苦滿，脘腹不舒，時時太息為快，繼之則低熱不退、盜汗、心煩少寐等癥。應宗火郁發(fā)之之旨，用開郁疏肝法?！蓖砬迕t(yī)郭彭年曾懸壺臺江，有一舉子因日夜苦讀而成鼻衄，時而盈碗，長時方止，多方延醫(yī)不效，延郭診視，處方柴胡250克，水煎當茶頻飲。有醫(yī)驚曰：“柴胡性升發(fā)而動肝陰，豈能用半斤？”病家自忖別法都已試過，權(quán)服一劑再說，豈料，鼻衄竟止，如期趕考，竟然高中。郭釋曰：舉子因功名心切，肝郁化火，上擾鼻竅，以致衄血，前者多以瀉心湯直折火勢，與其揚湯止沸，何若釜底抽薪？經(jīng)云“木郁達之”，木達則火自平，故重用柴胡而取效。

《神農(nóng)本草經(jīng)》謂柴胡“主心腹腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”。近人張錫純治脅痛便秘案，前醫(yī)投以大承氣湯，大便未通而脅下之疼轉(zhuǎn)甚，經(jīng)投金鈴瀉肝湯加柴胡、龍膽草各四錢，服后須臾大便通下，脅疼頓愈。審是，則《神農(nóng)本草經(jīng)》謂“柴胡主腸胃中飲食積聚，推陳致新”者，誠非虛語也。名醫(yī)朱良春謂小柴胡湯能樞轉(zhuǎn)少陽，疏通三焦，俾氣機調(diào)暢，津液得下，而大便自通矣。

福建的俞長榮指出，小柴胡湯為少陽病主方，本方主藥柴胡用至半斤，雖漢制與現(xiàn)代不同，但與麻、桂、芍、姜等比較，幾多至3倍，可知本之功用甚廣，而柴胡必須重用之理明矣。其治療友人胸脅苦滿案，及某女月經(jīng)來潮寒熱交作案，一再說明柴胡非重用不能除寒熱。山東的畢明義對經(jīng)方劑量按古方兌換，悉遵原意，用諸臨床，頗有所得。治董某崩漏，精神刺激誘發(fā)，形體壯健，面紅，斷為熱入血室，重用小柴胡湯：柴胡125克，半夏100克，黃芩45克，甘草45克，人參15克，大棗30克，生姜45克，4劑后陰道流血止?！端貑枴ちo大論》云：“少陽司天之政……血崩脅滿?！毖以谲|殼之里、腸胃之外，屬半表半里之少陽部位。因少陽不能透達所致之崩漏，取透熱寧血法，重劑起沉疴。李可老中醫(yī)治劉某急性膽道蛔蟲癥合并急性胰腺炎案，重用大柴胡湯加減，柴胡用至125克。服第一劑藥，兩小時后腹中雷鳴，頻轉(zhuǎn)矢氣，嘔止，痛去十之七八，后將兩次藥汁一并服下。兩小時后，痛全止，熱退凈。

葉天士“柴胡劫肝陰”一說，影響頗大，現(xiàn)臨床用量多在6～12克左右。但筆者在臨證中發(fā)現(xiàn)，如遇發(fā)熱患者，上述劑量難以奏效。筆者應用柴胡作為和解退熱藥時，一般用量在30克左右，如遇高熱不退(39℃～40℃)，用量則可至50克，并同用大棗、生姜，抑制其苦寒疏泄太過的副作用，可保無虞。而作為升提或引經(jīng)藥時，用量可最小，用于疏肝解郁時，用量稍大。

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病歷摘要

重用柴胡治療左肝葉切除術(shù)后發(fā)熱

孫某，男性，63歲，因左肝葉切除術(shù)后低熱兩月就診。1995年B超發(fā)現(xiàn)左肝內(nèi)結(jié)石，遂于7月初行左肝葉切除術(shù)。術(shù)后引流不暢，有較多積膿，經(jīng)多次排膿，仍有少量膿汁無法抽出?；颊咝g(shù)后低熱兩個月余，體溫晨起正常，下午升至37．5℃左右，伴輕度畏寒，晚六時左右汗出熱退?？滔掳Y見：低熱，乏力，小便微黃，大便偏稀，舌淡紅，苔白厚膩微黃，脈沉弦略滑數(shù)。既往因膽石癥于1994年底行膽囊切除術(shù)。

西醫(yī)診斷：左肝葉切除術(shù)后；中醫(yī)診斷：內(nèi)傷發(fā)熱。

中醫(yī)辨證：膽腑郁熱，少陽樞機不利。治法：和解少陽。

處方：大柴胡湯加減。藥用北柴胡30克，炒子芩18克，清夏6克，枳實15克，赤芍15克，大葉金錢草30克，蒲公英30克，鮮荷葉30克，生姜3片，大棗5枚。

上方一劑后，體溫復常，5劑服完，體溫一直未再升高。因舌苔仍厚，上方加佩蘭葉9克，淡竹葉6克，減柴胡、黃芩用量，繼用5劑，舌苔亦退。復查B超，積膿消失。

肝膽疾患多屬柴胡湯證。本例發(fā)熱乃術(shù)后引流不暢感染所致，熱雖不高，但午后發(fā)熱，微惡風寒，傍晚汗出而解。特征類似柴胡證“必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解”之發(fā)熱。方中重用柴胡30克為君，意在取其退熱疏解之功。柴胡用量不同，則各有攻專，小劑量長于升散，一般劑量用以疏肝，大劑量則重在清熱。D4