九味羌活湯“治雜病有神”——解讀川芎肉桂湯

高建忠 山西中醫(yī)學院第二中醫(yī)院

川芎肉桂湯實為九味羌活湯加減而成。這種加減貫徹了李東垣主張的“臨病制方”、“隨時用藥”及“引經報使”等組方理念，也是易水學派一貫主張的“古方今病不相能”的臨證體現(xiàn)。川芎肉桂湯的組方之法又可用于風寒濕邪夾痰阻者、夾腎虛者、夾脾虛者等等，故曰九味羌活湯“治雜病有神”。

王好古在《此事難知》中指出九味羌活湯為“易老解利法”，“增損用之，其效如神”，并謂“此是口傳心授”。同時指出：“九味羌活湯不獨解利傷寒，治雜病有神。”“中風并三氣合而成痹等證，各隨十二經上、下、內、外、寒、熱、溫、涼、四時、六氣，加減補瀉用之。”

既然是易老口傳心授之法，李東垣也該得到傳授的。但東垣著作中似乎并沒有提及此法。一日讀《蘭室秘藏》，見“腰痛門”中第一方為川芎肉桂湯，見其組方駁雜，與東垣補中類方迥別。仔細剖析，恍悟，此方即“易老解利法”用于雜病之變方，書中所載方案即九味羌活湯“治雜病有神”的典型范例。

《蘭室秘藏·腰痛門》原文：“川芎肉桂湯：丁未冬，曹通甫自河南來。有役人小翟，露宿寒濕之地，腰痛不能轉側，兩脅搐急作痛，已經月余不愈矣。《腰痛論》中說：皆為足太陽、足少陰血絡中有凝血作痛，間有一二證屬少陽膽經外絡脈病，皆去血絡之凝乃愈。其《內經》有云：冬三月，禁不得用針，只宜服藥，通其經絡，破其血絡中敗血，以此藥主之。酒漢防己、防風(以上各三分)，炒神曲、獨活(以上各五分)，川芎、柴胡、肉桂、當歸梢、炙甘草、蒼術(以上各一錢)，羌活(一錢五分)，桃仁(五個，去皮尖，研如泥)。右咀，都作一服，好酒三大盞，煎至一大盞，去柤，稍熱，食遠服?！?/p>

本案病起于“露宿寒濕之地”，病因為風寒濕邪外侵。癥見“腰痛不能轉側”，考慮足太陽膀胱經和足少陰腎經受邪；“兩脅搐急作痛”，考慮足少陽膽經受邪；病程“已經月余”，考慮邪阻血瘀，凝滯經絡。治療以九味羌活湯加減祛風除濕，散寒通經，活血通絡。

九味羌活湯原方組成為：羌活、防風、蒼術、細辛、川芎、香白芷、生地黃、黃芩、甘草。上案方中以羌活、防風、蒼術、炙甘草祛風除濕，散寒通絡止痛。川芎活血祛風，通絡止痛。病癥為腰痛而非頭痛，故不用細辛、香白芷，而用獨活、柴胡。從藥物歸經分析，羌活“太陽經本經藥也”，防風“太陽經本經藥”，川芎“少陽經本經藥”，柴胡“少陽經、厥陰經行經之藥”，獨活“足少陰腎經行經之藥”。諸藥合方，共祛足太陽膀胱經、足少陰腎經、足少陽膽經之邪。無“少陰心熱”與“太陰肺熱”，故不用生地黃、黃芩。寒濕久滯經絡，久郁必有伏熱，故用防己“去留熱，通行十二經。”同時加用辛甘熱之肉桂治寒，用“氣暖，味甘”之炒神曲“益胃氣”。因正值“冬三月”，為東垣“隨時用藥”之例。加用桃仁“苦以泄滯血，甘以生新血”，伍川芎以治瘀通經絡。方中防己用酒防己，取其通經絡。煎藥用“好酒三大盞”，取其“主行藥勢”，“能行諸經不止”，亦著眼于通行經絡。

通過上述分析，我們可以看出，川芎肉桂湯實為九味羌活湯去細辛、白芷、黃芩、生地，加獨活、柴胡、防己、神曲、肉桂、桃仁、當歸梢而成。這種加減貫徹了李東垣主張的“臨病制方”、“隨時用藥”及“引經報使”等組方理念。也是易水學派一貫主張的“古方今病不相能”的臨證體現(xiàn)（在東垣眼中九味羌活湯亦為“古方”）。方中川芎、肉桂并非主藥，以川芎、肉桂名湯者，蓋突出冬季寒凝和久病瘀阻之意。

本案之所以選用九味羌活湯加減，主要是考慮到風寒濕三邪痹阻為病之本，瘀血阻滯為病之標，而九味羌活湯為解利風寒濕邪之神方，含“治病求本”之意。

本案為外感病證，與內傷無涉，故東垣用藥全從邪實著眼，所謂“六淫客邪，皆有余之病，當瀉不當補”（《內外傷辨惑論》）?？梢?，東垣善用人參、黃芪、炙甘草等甘溫之藥，是為內傷病證所需，而非偏執(zhí)。

當代醫(yī)家張琪臨證治療腰痛每用川芎肉桂湯，在《張琪臨證經驗輯要》中寫道：“此方為治風寒濕夾瘀血之腰痛為宜，筆者用之屢獲良效?！笨芍^識本方者。書中又寫道：“原方量不必拘泥，可變通應用?！庇謱佟肮欧浇癫〔幌嗄堋?。擴而廣之，本方加減（即組方之法）又可用于風寒濕邪夾痰阻者、夾腎虛者、夾脾虛者等等。明此，即明“治雜病有神”一語。