惟慧者之心悟之——表證內(nèi)涵初探

高建忠 山西中醫(yī)學(xué)院第二中醫(yī)院

什么是表證？關(guān)于表證的表現(xiàn)，歷代中醫(yī)書中講了很多，最經(jīng)典的當(dāng)推《傷寒論》中的第1條：“太陽之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒?！北碜C的典型脈象是脈浮，特征性的癥狀是惡寒（頭項(xiàng)強(qiáng)痛是太陽病的特征性癥狀），也就是說，見到脈浮和惡寒即可初步判斷為表證。但是，表證并不全部表現(xiàn)為脈浮和惡寒，見不到脈浮、惡寒并不意味著一定不是表證。正像俗語所說的“有一分惡寒，便有一分表證”，這句話通常是符合臨床的，但倒過來說“有一分表證，便有一分惡寒”就不正確了。

清代醫(yī)家程國彭在《醫(yī)學(xué)心悟》中說：“一病之表里，全在發(fā)熱與潮熱，惡寒與惡熱，頭痛與腹痛，鼻塞與口燥，舌苔之有無，脈之浮沉以別之。若發(fā)熱惡寒，頭痛鼻塞，舌上無苔，脈息浮，此表也。假如潮熱惡寒，腹痛口燥，舌苔黃黑，脈息沉，此里也。”但如此論述也僅為“?！?，臨證每每遇到的是“變”。如表證也可潮熱，里證也可發(fā)熱；表證也可腹痛，里證也可頭痛；表證也可口燥，里證也可鼻塞等等。用中醫(yī)陰陽思維來看待，表證所能出現(xiàn)的表現(xiàn)，里證也可以出現(xiàn)；反之，里證可以出現(xiàn)的癥狀，表證也可以出現(xiàn)。

難怪明代醫(yī)家張景岳在《景岳全書》中談了三陽表證之后說：“嗚呼！意有在而言難盡也。惟慧者之心悟之?！?/p>

金元醫(yī)家張子和在《儒門事親》中說：“凡在表者皆可汗”。進(jìn)一步指出：“風(fēng)寒暑濕之氣，入于皮膚之間而未深，欲速去之，莫如發(fā)汗。圣人之刺熱五十九刺，為無藥而設(shè)也。皆所以開玄府而逐邪氣，與汗同。然不若以藥發(fā)之，使一毛一竅，無不啟發(fā)之為速也?！钡闹胁]有明白寫出邪“在表者”的表現(xiàn)，只是例舉了數(shù)則臨床案例，有病破傷風(fēng)牙關(guān)緊急、角弓反張者，有病小兒驚風(fēng)搐溺、涎潮熱郁者，有病狂證登高而歌、棄衣而走者，有病酒客頭痛、發(fā)熱惡寒者，有病風(fēng)寒濕痹腰腳沉重者，等等，表現(xiàn)不一而足，但治療都是通過汗出而愈。從“審證求因”的角度來講，是否可以這樣認(rèn)為：可汗之證即為表證。但是這里有一個(gè)重要的問題是：在治療前，如何能判斷這個(gè)病證是可以汗出而解的呢？

張子和還寫道：“設(shè)若飧泄不止，日夜無度，完谷下出，發(fā)汗可也?！贝蒜感篂椤翱珊怪C”，為“邪在表者”。用中醫(yī)的陰陽思維思考，一切研究對象皆可分陰陽，陰陽中又復(fù)有陰陽，陰陽可以“數(shù)之可十，推之可百，數(shù)之可千，推之可萬”。那么，表里何嘗不是如此？人身有人身之表里，臟腑有臟腑之表里，官竅有官竅之表里。皮膚為表，但表絕非只是皮膚。正如金元醫(yī)家劉河間在《素問玄機(jī)原病式》中所說：“然皮膚之汗孔者，謂泄氣液之孔竅也……一名玄府者，謂玄微府者，無物不有。人之藏府皮毛，肌肉筋膜，骨髓爪牙，至于世之萬物，盡皆有之，乃其出入升降之道路門戶也?！边@樣說來，表證之內(nèi)涵確實(shí)難以言盡。

我們熟悉的桂枝湯方，通常認(rèn)為治表可調(diào)營衛(wèi)，治里可調(diào)脾胃。實(shí)際上，我們可以把桂枝湯解讀為調(diào)和營衛(wèi)之方。體表有體表之營衛(wèi)不和，臟腑有臟腑之營衛(wèi)不和，調(diào)脾胃實(shí)則調(diào)脾胃之營衛(wèi)不和，只不過營衛(wèi)不和出現(xiàn)在體表和出現(xiàn)在臟腑的表現(xiàn)不同而已。

那么，該如何準(zhǔn)確地描述桂枝湯證呢？值得我們中醫(yī)證候研究者深思。